|
Главная страница Маркетинг > pr-агентства, центры ПРИКАЗ Комитета по здравоохранению Ленобласти от 21.09.2004 N 271 |
ПРИКАЗ Комитета по здравоохранению Ленобласти от 21.09.2004 N 271
"ОБ УТВЕРЖДЕНИИ РУКОВОДСТВ И ПРОТОКОЛОВ"
КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 21 сентября 2004 г. N 271
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ РУКОВОДСТВ И ПРОТОКОЛОВ
С целью оптимизации оказания медицинской помощи больным терапевтического профиля и рационального расходования ресурсов здравоохранения в отношении данной группы пациентов приказываю:
1. Утвердить Руководства и протоколы по лечению заболеваний и ведению больных терапевтического профиля в ЛПУ Ленинградской области. Выпуск 1. Кардиология .
2. Главным врачам ЛПУ муниципальных образований Ленинградской области, областных ЛПУ, заведующим райгорздравотделами принять утвержденные руководства и протоколы для использования в практической работе.
3. Главному терапевту Ленинградской области А.В.Вальденбергу совместно с главными специалистами терапевтического профиля продолжить работу по разработке руководств и протоколов, по мере готовности представлять на утверждение как вновь разработанные руководства и протоколы, так и существующие после их периодической переработки в соответствии с самыми современными достижениями медицинской науки.
4. Контроль за исполнение настоящего приказа возложить на первого заместителя председателя комитета по здравоохранению М.М.Фомина.
Председатель Комитета
по здравоохранению
Ленинградской области
А.Я.Гриненко
ПРИЛОЖЕНИЕ 1
к приказу Комитета
по здравоохранению
Ленинградской области
от 21.09.2004 N 271
РУКОВОДСТВА И ПРОТОКОЛЫ
ПО ЛЕЧЕНИЮ ЗАБОЛЕВАНИЙ И ВЕДЕНИЮ БОЛЬНЫХ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО
ПРОФИЛЯ В ЛПУ ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ
Выпуск 1. КАРДИОЛОГИЯ
ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА, ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ УЧАСТОК,
ЛИНЕЙНЫЕ БРИГАДЫ СКОРОЙ ПОМОЩИ
ВВЕДЕНИЕ.
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ И СТРУКТУРА СИСТЕМЫ РЕГЛАМЕНТАЦИИ
ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ
Система представлена двумя группами регламентирующих документов: практические руководства и тактические протоколы. Оба этих документа по существу являются стандартами, поскольку представляют собой минимально необходимый перечень медицинских мероприятий с доказанной клинической эффективностью. В то же время имеются и существенные различия, основные характеристики документов представлены в таблице 1.
Таблица 1. Основные характеристики регламентирующих документов
Несмотря на очевидные различия, между документами много общего. Прежде всего все они составлены на основе данных доказательной медицины, эффективность всех рекомендованных диагностических и лечебных мероприятий доказана в многоцентровых рандомизированных клинических испытаниях или ранжирована по уровню доказательности . Все документы подготовлены рабочей группой специалистов с участием клинического фармаколога и соответствуют лекарственному формуляру Ленинградской области . Для подготовки документов в максимальной степени использованы имеющиеся международные и отечественные рекомендации, соглашения специалистов, практические руководства и протоколы, с минимальной адаптацией к условиям области. Все это делает возможным и целесообразным использование данных документов независимо от наличия стандартов федерального уровня, поскольку ни при каких условиях между ними не должно возникать противоречий.
Практические руководства по ведению больных рассчитаны на следующих специалистов:
1. Врач общей практики, врач-терапевт участковый.
2. Врач дневного стационара.
3. Врач-терапевт стационара круглосуточного пребывания.
4. Врач-специалист стационара .
5. Врач-специалист АПУ .
Тактические протоколы рассчитаны на следующие этапы медицинской помощи:
1. Скорая медицинская помощь неспециализированная .
2. Скорая медицинская помощь специализированная .
3. Другие ЛПУ, в которых может возникнуть необходимость в оказании экстренной помощи при терапевтических заболеваниях.
4. Реанимационное отделение.
Из сказанного следует, что в ряде случаев помощь при одном и том же заболевании может регламентироваться и руководством, и протоколом в зависимости от ситуации . Такая возможность учтена при разработке документов.
Практические руководства состоят из двух основных разделов. Первый раздел - характеристика всех проводимых мероприятий с точки зрения их эффективности и доказательности . Показания ранжированы по четырем группам, доказательность - по трем в соответствии с тем, как это принято в большинстве международных руководств. Во втором разделе представлены особенности методики применения тех или иных препаратов, проведения других диагностических и лечебных мероприятий, а также ряд общих вопросов . Руководства составлены кратко , но в то же время таким образом, чтобы ими можно было воспользоваться по отдельности .
Тактические протоколы разделены по группам в зависимости от состояния, на которое они рассчитаны. Для каждой группы имеется введение, содержащее основные общие сведения по данному состоянию. Каждый протокол состоит из таблицы мероприятий и методических указаний, в которых подробно описаны методики применения медицинских мероприятий. Такая форма представления данных продиктована тем, чтобы в экстренной ситуации медицинский работник мог получить информацию в самом кратком и наглядном виде и уже в процессе оказания помощи использовать подробное описание методик.
В настоящем выпуске представлены руководства и протоколы по кардиологии, рассчитанные на первичную медицинскую помощь: врача - участкового терапевта, врача общей практики. Руководства посвящены наиболее актуальным вопросам - ведению больных сердечной недостаточностью и ИБС. Ведение больных с артериальной гипертензией будет представлено в следующих выпусках, т.к. по этой нозологии имеется большое число методических материалов, в т.ч. приказ МЗ РФ и национальные рекомендации.
Рабочая группа выражает надежду, что представленные материалы будут способствовать оказанию медицинской помощи больным терапевтического профиля на современном уровне, правильной и своевременной, а также снижению летальности и смертности больных от заболеваний внутренних органов.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РУКОВОДСТВА
ПРАКТИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО ПО ВЕДЕНИЮ БОЛЬНЫХ.
ВРАЧ ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ, ВРАЧ - УЧАСТКОВЫЙ ТЕРАПЕВТ
Раздел. СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
А. Характеристика проводимых мероприятий
ЭХО-КГ один раз в год -
Варфарин при ФП А
I ст. Начальная стадия заболеванияI ФК. Ограничения физической актив-
сердца. Гемодинамика нености отсутствуют: привычная физи-
нарушена. Скрытая сердечная недоста-ческая активность не сопровождается
точность. Бессимптомная дисфункциябыстрой утомляемостью, появлением
ЛЖ одышки и сердцебиения. Повышенную
нагрузку больной переносит, но она
может сопровождаться одышкой и/или
замедленным восстановлением сил
Примеры диагнозов:
- хроническая сердечная недостаточность IIБ стадии, II функционального класса;
- хроническая сердечная недостаточность IIА стадии, I функционального класса.
Общие принципы ведения больных
Разрабатывая настоящее руководство по ведению больных с СН, рабочая группа классифицировала полноценность и эффективность рекомендованных рутинных обследования и терапии и уровень доказательств, на которых эти рекомендации основаны. Полноценность и эффективность представлены в таблице в соответствии с тремя классами и степень доказательности ранжирована в соответствии с тремя уровнями следующим образом:
Рекомендации по применению отдельных классов препаратов
Ингибиторы АПФ
Рекомендованная процедура при старте терапии ИАПФ:
1. Оценить необходимые дозы диуретиков и вазодилататоров.
2. Избегать чрезмерного диуреза перед терапией. Уменьшите или откажитесь от диуретиков, если они были использованы, в течение суток.
3. Желательно начинать стартовую терапию вечером в положении лежа, чтобы минимизировать возможное негативное влияние на артериальное давление, хотя при СН нет данных, доказывающих это. Если начинаете утром, желательно контролировать АД в течение нескольких часов.
4. Начало с малых доз и дальнейшее повышение дозы до рекомендованной поддерживающей.
5. Если почечная функция существенно ухудшается, прекратить лечение.
6. Избегать калийсберегающих диуретиков в начале лечения.
7. Избегайте нестероидных противовоспалительных препаратов .
8. Проверяйте артериальное давление, функцию почек и электролиты 1-2 недели после каждого повышения дозы и каждый 3-месячный и особенно 6-месячный интервал.
Пациент нуждается в консультации кардиолога при назначении ИАПФ в случаях:
1. При неизвестной причине СН;
2. При САД <100 мм Hg;
3. Креатинин >150 [мю]mol/;
4. Натрий сыворотки <135 mmol/;
5. Тяжелая СН;
6. Клапанные болезни как первичная причина СН.
Рекомендованные начальные и поддерживающие дозы ИАПФ:
-¬
Препарат Инициальная доза Число Поддерживающая доза Число
на прием приемов на прием приемов
Беназеприл 2,5 1 5-10 2
КАПТОПРИЛ 6,25 3 25-50 3
Цилазаприл 0,5 1 1-2,5 1
ЭНАЛАПРИЛ 2,5 1 10 2
ФОЗИНОПРИЛ 10 1 20 1
ЛИЗИНОПРИЛ 2,5 1 5-20 1
Периндоприл 2 1 4 1
Квинаприл 2,5-5 1 5-10 2
Рамиприл 1,25-2,5 1 2,5-5 2
Трандолаприл 1 1 4 1
-
Диуретики
Начальная диуретическая терапия:
- тиазиды или тиазидоподобные , при СН IIБ и выше - петлевые ;
- при скорости клубочковой фильтрации <30 мл/мин. не использовать тиазидные, кроме как для синергизма с петлевыми диуретиками.
Если ответ недостаточный:
1. Увеличить дозу диуретика;
2. Скомбинировать петлевые диуретики и тиазиды;
3. При стойкой задержке жидкости назначить петлевые диуретики дважды в день.
Калийсберегающие диуретики: триамтерен, амилорид, СПИРОНОЛАКТОН в дозе более 25 мг в сутки.
- Используются только при сохранении гипокалиемии после начала терапии ИАПФ и диуретиками.
- Дозу титруют, начиная с 1 таблетки в день, проверяя уровень калия сыворотки и креатинина через 5-7 дней после увеличения дозы. При сохранении гипокалиемии дозу увеличивают.
Спиронолактон - назначение и дозирование:
1. Рассмотреть, находится ли пациент в состоянии тяжелой СН , несмотря на ИАПФ/диуретики.
2. Проверить калий и креатинин .
3. Добавить 25 мг спиронолактона в день.
4. Проверить калий и креатинин через 4-6 дней.
5. Если при контроле калий в пределах 5,0-5,5 ммоль/л, уменьшить дозу вдвое. Прекратить терапию, если калий больше 5,5.
6. Если после 1 месяца терапии симптомы прогрессируют и сохраняется нормокалиемия, увеличить дозу до 50 мг/день. Через неделю проверить калий и креатинин.
Бета-блокаторы
Рекомендованная процедура при старте терапии [бета]-блокаторами.
1. Пациенты должны получать фоновую терапию ИАПФ, если нет противопоказаний.
2. Пациенты должны быть в относительно стабильном состоянии, не требовать внутривенной инотропной терапии и без признаков видимой задержки жидкости.
3. Начинать надо с очень малой дозы и титровать до поддерживающей, доказана эффективность которой в крупных трайлах. Доза может удваиваться каждые 1-2 недели, если предыдущая доза хорошо переносится. Большинство пациентов можно вести амбулаторно.
4. Преходящее усиление признаков СН, гипотензия или брадикардия могут наступать во время периода титрации или после этого:
a. Надо следить за пациентом в плане симптомов СН, задержки жидкости, брадикардии, гипотензии.
b. Если симптомы нарастают, в первую очередь надо увеличить дозы диуретиков и ИАПФ, и, если необходимо, временно уменьшить дозу [бета]-блокаторов.
c. При гипотензии сначала следует уменьшить дозу вазодилататоров и если надо [бета]-блокаторов.
d. Уменьшить или прекратить прием препаратов, могущих уменьшать ЧСС, в случае брадикардии, если необходимо уменьшить дозу [бета]-блокаторов, но полностью отменить только если очень надо.
e. Всегда следует снова назначить или вернуться к прежней дозе [бета]-блокаторов когда пациент стабилизируется.
5. Если декомпенсированному пациенту на [бета]-блокаторах нужна инотропная поддержка, предпочтение отдается ингибиторам фосфодиэстеразы, т.к. их гемодинамические эффекты не антагонируют с [бета]-блокаторами.
Следующие пациенты для назначения [бета]-блокаторов нуждаются в консультации кардиолога:
- тяжелая СН III-I класса;
- неизвестная этиология;
- относительные противопоказания: брадикардия, низкое АД;
- непереносимость низких доз [бета]-блокаторов;
- если ранее применялись [бета]-блокаторы и их пришлось отменить;
- присутствует астма или ХОБЛ.
Противопоказания к [бета]-блокаторам у больных СП:
- бронхиальная астма;
- тяжелые заболевания бронхов;
- симптомные гипотензия или брадикардия.
Начальная доза, целевая доза и схема титрации [бета]-блокаторов
¬
[бета]-блокаторПервая доза Инкремент Целевая дозаТитрационный
период
--
БИСОПРОЛОЛ 1,25 2,5-3,75-5-7,5-10 10 Недели -
месяцы
--
КАРВЕДИЛОЛ 3,125 6,25-12,5-25-50 50 Недели -
месяцы
--
МЕТОПРОЛОЛ 12,5/25 25-50-100-200 200 Недели -
СУКЦИНАТ CR месяцы
--
МЕТОПРОЛОЛ 5 10-15-30-50-75-100150 Недели -
ТАРТРАТ месяцы
Фармакотерапия хронической сердечной недостаточности в целом
¬
Систолическая ИАПФ Диуретики [бета]-блокаторыАнтагонисты
дисфункция ЛЖ альдостерона
--
Асимптомная ПоказаныНе показаны При перенесенномНе показаны
дисфункция ИМ
--
Симптомная ПоказаныПоказаны при Показаны Не показаны
задержке жидкости
--
Выраженная ПоказаныПоказаны, комби- Показаны Показаны
нация диуретиков
--
Конечная стадияПоказаныПоказаны, комби- Показаны Показаны
нация диуретиков
¬
Систолическая АРА Гликозиды ВазодилататорыКалийсбере-
дисфункция ЛЖ
--
Асимптомная Не показаны При фибрилляции Не показаны Не показаны
дисфункция предсердий
--
Симптомная Если ИАПФ неА)при фибрилля-При неперено-При персис-
переносятся иции предсердий симости ИАПФ итентной
нет бета-бло-Б) для улучшенияАРА гипокалиемии
каторов симптоматики при
тяжелой СН на
синусовом ритме
--
Выраженная Если ИАПФ неПоказаны При неперено-При персис-
переносятся и симости ИАПФ итентной
нет бета-бло- АРА гипокалиемии
каторов
--
Конечная Если ИАПФ неПоказаны При неперено-При персис-
стадия переносятся и симости ИАПФ итентной
нет бета-бло- АРА гипокалиемии
каторов
Прочие вопросы ведения больных
Наиболее частые причины усиления СН
Экстракардиальные:
- некомплайнтность пациента ;
- недавно назначенные другие лекарства ;
- злоупотребление алкоголем;
- почечная дисфункция ;
- инфекции;
- эмболии легочной артерии;
- дисфункция щитовидной железы ;
- анемия .
Кардиальные:
- фибрилляция предсердий;
- другие наджелудочковые и желудочковые аритмии;
- брадикардия;
- появление или усиление митральной или трикуспидальной регургитации;
- ишемия миокарда , включая инфаркт миокарда;
- снижение преднагрузки .
ПРАКТИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО ПО ВЕДЕНИЮ БОЛЬНЫХ.
ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА, ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ УЧАСТОК
Раздел. СТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ
А. Характеристика проводимых мероприятий
Ингибиторы АПФ всем больным с ИБС В
Лечение витаминами С и Е А
Класс III Доказательство и/или общее условие, что лечение
не является полезным и эффективным и в некоторых
случаях может быть вредным
--
I "Обычная повседневная физическая активность" не вызывает приступов стенокардии.
Приступ стенокардии возникает при выполнении очень интенсив-
ной или очень быстрой, или продолжительной нагрузки, а также
во время отдыха вскоре после выполнения такой нагрузки
--
Безболевая ишемия миокарда
Довольно значительная часть эпизодов ишемии миокарда протекает без симптомов стенокардии , вплоть до развития безболевого инфаркта миокарда. С высокой степенью вероятности можно предполагать существование ББИМ у лиц без клинических признаков ИБС, но с несколькими факторами сердечно-сосудистого риска.
В рамках стабильной ИБС выделяют 2 типа ББИМ:
I тип - полностью ББИМ;
II тип - сочетание безболевых и болевых эпизодов ишемии миокарда.
Эпизоды ББИМ обычно обнаруживаются во время проб с физической нагрузкой и при суточном мониторировании ЭКГ.
ББИМ II типа встречается намного чаще, чем ББИМ I типа. Даже у лиц с типичной стенокардией около 50% эпизодов ишемии миокарда бессимптомны. У больных сахарным диабетом этот показатель несколько выше. У них часто возникают малосимптомные и бессимптомные инфаркты миокарда, иногда являясь единственным указанием на поражение коронарной артерии.
Безболевая ишемия - неблагоприятный прогностический признак. У больных с поражением трех основных коронарных артерий и с ББИМ I типа, выявленной во время нагрузочной пробы, риск внезапной смерти повышен в 3 раза по сравнению с риском смерти больных, имевших приступы стенокардии при таком же поражении коронарных артерий. Выявление эпизодов ББИМ при суточном мониторировании ЭКГ - также предиктор неблагоприятного течения и исхода заболевания.
Диагностика стабильной стенокардии
Диагноз стенокардии ставится на основании данных детального квалифицированного опроса больного и тщательного изучения анамнеза. Все другие методы исследования используют для подтверждения диагноза и уточнения тяжести заболевания . При первичном осмотре, до получения результатов объективного обследования, необходимо тщательно оценить жалобы больного . Болевые ощущения в груди можно классифицировать на следующие группы в зависимости от локализации, провоцирующих и купирующих факторов: типичная стенокардия, вероятная стенокардия, кардиалгия .
Таблица 2. Симптомы типичной стенокардии
При атипичной стенокардии из трех основных характеристик имеется две из них. При некоронарогенной боли в груди имеется одна из трех характеристик или они вообще отсутствуют.
Физикальное обследование
При осмотре больного необходимо выявлять признаки нарушения липидного обмена: ксантомы, ксантелазмы, краевое помутнение роговицы в виде "старческой дуги". Во время нагрузки, а иногда и в покое могут выслушиваться 3-й или 4-й сердечный тон, а также систолический шум на верхушке сердца как признак ишемической дисфункции папиллярных мышц и митральной регургитации. Патологическая пульсация в предсердной области указывает на наличие аневризмы сердца.
Лабораторные исследования
Минимальный перечень биохимических показателей при первичном обследовании больного с подозрением на наличие ИБС и стенокардии включает определение уровней в крови:
общего холестерина;
триглицеридов;
гемоглобина;
глюкозы;
АСТ;
АЛТ.
Инструментальная диагностика
К основным инструментальным методам диагностики стабильной стенокардии относятся:
1. Электрокардиография;
2. Суточное мониторирование ЭКГ;
3. Проба с дозированной физической нагрузкой .
Дополнительными являются:
1. Стресс-эхокардиография;
2. Радиоизотопное исследование в условиях покоя и физической нагрузки ;
3. Однофотонная эмиссионная томография миокарда.
Вспомогательными являются:
1. Рентгенография;
2. Коронарная ангиография.
Примеры диагнозов:
- ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения III ФК, СН II А стадии, III ФК;
- ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения I ФК. Безболевая ишемия миокарда II типа. СН I стадии, I ФК.
Вариантная стенокардия
У части больных ИБС возникают эпизоды локального спазма коронарных артерий в отсутствие явных атеросклеротических поражений, этот болевой синдром называется вариантная стенокардия или стенокардия Принцметала. В этом случае доставка кислорода к миокарду снижается вследствие интенсивного вазоспазма, механизм которого неизвестен.
Критерии клинической и электрокардиографической диагностики вазоспастической стенокардии:
ангинозные приступы сопровождаются преходящим подъемом сегмента S на ЭКГ;
ангинозные приступы иногда могут возникать и при выполнении физической нагрузки, которая в другое время обычно хорошо переносится . Они возникают после физической нагрузки, выполняемой в утренние часы, но не в дневное и вечернее время;
ангинозные приступы предупреждаются и купируются антагонистами кальция, купируются они и нитратами, а эффект бета-адреноблокаторов менее выражен в плане предупреждения приступов. У некоторых больных с ангиоспастической стенокардией бета-адреноблокаторы могут оказывать проишемическое действие.
Дифференциальная диагностика болевого синдрома в груди
В типичных случаях диагноз стабильной стенокардии не вызывает затруднений: характерная локализация, связь между ощущениями в груди с физической нагрузкой, длительность болей небольшая , при прекращении нагрузки боли проходят через несколько минут самостоятельно или при приеме нитроглицерина . Следует помнить, что стенокардию могут имитировать другие заболевания, которые сопровождаются болями или неприятными ощущениями в груди. Данные анамнеза, тщательное клиническое и инструментальное исследования помогают в этих случаях избежать диагностических ошибок.
Основные причины боли в груди некоронарогенного генеза:
1. Сердечно-сосудистые:
расслаивающая аневризма аорты, гипертрофическая кардиомиопатия, перикардит, аортальный стеноз, тромбоэмболия легочной артерии.
2. Легочные:
плеврит, пневмоторакс, пневмония, рак легкого.
3. Желудочно-кишечные:
Пищеводные:
эзофагит, спазм пищевода, желудочно-пищеводный рефлюкс, язвенная болезнь желудка.
Билиарные:
печеночная колика, холецистит, панкреатит.
4. Психические:
психогенная кардиалгия, паническое расстройство, первичная фобия, депрессия, соматогенный невроз.
5. Прочие:
остеохондроз грудного отдела позвоночника, межреберная невралгия, травмы ребер и грудины, опоясывающий лишай.
Цели и тактика лечения
Лечение стенокардии преследует две основные цели. Первая - улучшить прогноз и предупредить развитие инфаркта миокарда или внезапную смерть и, соответственно, увеличить продолжительность жизни. Вторая - уменьшить частоту и снизить интенсивность приступов стенокардии, что улучшит качество жизни. Однако наибольшим приоритетом обладает терапия, направленная на снижение риска осложнений и смерти. Поэтому если различные терапевтические стратегии равно эффективны в облегчении симптоматики заболевания, следует предпочесть лечение с доказанным или очень вероятным преимуществом в профилактике осложнений и смерти.
Выбор метода лечения нередко зависит от клинического ответа на первоначальную медикаментозную терапию, хотя некоторые пациенты сразу предпочитают проведение коронарной реваскуляризации . Поэтому в процессе решения о выборе лечения необходимо учитывать и мнение больного, а также соотношение цены и эффективности предполагаемой терапии.
Основные составляющие немедикаментозного лечения при стенокардии: информирование и обучение пациента; индивидуальные рекомендации по допустимой физической активности; индивидуальные рекомендации по диете; рекомендации курильщикам отказаться от курения .
Рекомендации по применению отдельных классов препаратов
Антитромбоцитарные препараты
Являются обязательными средствами лечения стабильной стенокардии. Наиболее часто используют АЦЕТИЛСАЛИЦИЛОВУЮ КИСЛОТУ .
Длительный регулярный прием аспирина больными со стенокардией, особенно перенесшими ИМ, снижает риск развития повторного инфаркта миокарда в среднем на 30%. При этом отмечена высокая эффективность как средних , так и малых доз аспирина.
Длительное применение антиагрегантов оправдано для всех больных, не имеющих очевидных противопоказаний к препаратам данного ряда .
Побочные действия выражены меньше у лиц, получающих аспирин в низких дозах . Дополнительную безопасность обеспечивают препараты аспирина, покрытые кишечнорастворимой оболочкой, что существенно понижает местное воздействие ацетилсалициловой кислоты на слизистую оболочку желудка.
В качестве альтернативных антиагрегантных средств предпочтительнее использовать клопидогрел 75 мг/сут. как средство с доказанной эффективностью и безопасностью.
Назначение ингибиторов протонного насоса или цитопротекторов больным, принимающим аспирин в дозах 75-100 мг/сут., не рекомендуется.
При необходимости назначения нестероидных противовоспалительных препаратов отменять аспирин не следует. В этих случаях предпочтительнее применять селективные ингибиторы ЦОГ-2, при этом дозы аспирина не должны превышать 75-100 мг/сут.
Антиангинальная терапия
Эту терапию назначают больным с приступами стенокардии или при выявлении у них с помощью инструментальных диагностических методов эпизодов ишемии миокарда. К препаратам антиангинального действия относят бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция, нитраты и нитратоподобные препараты, а также препараты с метаболическим действием. Рекомендуется именно такая последовательность назначения этих групп лекарственных средств для лечения стабильной стенокардии, а также использование их различных комбинаций.
Бета-блокаторы
Преимущество при лечении больных ИБС следует отдавать селективным бета-адреноблокаторам, не имеющим собственной симпатомиметической активности, обладающим значительным периодом полувыведения.
Начинают лечение с малой дозы, удваивая ее каждые 1-2 недели, если предыдущая доза хорошо переносится. Пациенты ведутся амбулаторно.
Принцип применения всех бета-адреноблокаторов един: их надо назначать в дозах, дающих явный эффект бета-блокады. Критерием блокады бета-адренорецепторов служит отчетливое уменьшение ЧСС в покое. Считается, что при лечении бета-адреноблокаторами ЧСС в покое должна составлять от 55 до 60 в минуту. В отдельных случаях можно добиваться уменьшения ЧСС в покое и до 45 в минуту при условии, что это не вызывает неприятных ощущений у больного. При брадикардии менее 45 в минуту или гипотензии уменьшить дозу бета-блокаторов или отменить их. Из числа бета-блокаторов, вошедших в формуляр, для стенокардии наиболее подходят МЕТОПРОЛОЛ, БИСОПРОЛОЛ.
Следующие пациенты нуждаются в консультации кардиолога перед назначением бета-блокаторов:
- относительные противопоказания: брадикардия, низкое АД;
- непереносимость низких доз бета-блокаторов;
- если ранее применялись бета-блокаторы и их пришлось отменить;
- присутствует ХОБЛ;
- тяжелая СН III-I класса.
Противопоказания к назначению бета-блокаторов:
- бронхиальная астма;
- симптомные гипотензия или брадикардия;
- сахарный диабет I типа.
Антагонисты кальция
Это неоднородная группа препаратов. Их делят на две подгруппы дигидропиридиновые и недигидропиридиновые производные. В фамакодинамике дигидропиридинов преобладает эффект периферической вазодилатации, что вызывает повышение симпатического тонуса и способствует появлению тахикардии той или иной степени . Дигидропиридины не влияют на сократимость миокарда и атриовентрикулярную проводимость, поэтому их можно назначать больным с синдромом слабости синусового узла, нарушенной атриовентрикулярной проводимостью, выраженной синусовой брадикардией. В некоторых ситуациях дигидропиридиновые антагонисты кальция становятся препаратами первого выбора, когда противопоказан прием других антиангинальных препаратов.
В фармакодинамике недигидропиридиновых антагонистов кальция преобладают отрицательное инотропное действие, отрицательное хронотропное действие, способность замедлять атриовентрикулярную проводимость. Эти свойства сближают их с бета-адреноблокаторами. Недигидропиридиновые препараты обладают антиаритмическими свойствами . Их, однако, нельзя назначать при синдроме слабости синусового узла, нарушенной атриовентрикулярной проводимости. Описанные выше особенности определяют специфику назначения разных антагонистов кальция у отдельных групп больных.
В целом антагонисты кальция оказывают достаточно выраженный антиангинальный эффект. Действие дигидропиридиновых антагонистов кальция обладает определенным сходством с действием нитратов, их можно назначать тогда, когда нитраты плохо переносятся больными. Недигидропиридиновые антагонисты кальция часто назначают в тех случаях, когда прием бета-блокаторов противопоказан.
Нитраты
Основным в механизме действия нитратов является венодилатация, в результате чего уменьшается венозный возврат к сердцу, снижается преднагрузка и потребность миокарда в кислороде.
Для предотвращения риска развития привыкания к нитратам их назначают прерывисто, таким образом, чтобы создать в течение суток период, свободный от действия нитрата. Продолжительность такого периода должна быть не менее 6-8 ч.
При стенокардии напряжения I функционального класса нитраты назначают только прерывисто, в лекарственных формах короткого действия, обеспечивающих короткий и выраженный эффект . Эти формы следует применять за 5-10 мин. до предполагаемой физической нагрузки, вызывающей обычно появление приступа стенокардии.
При стенокардии напряжения II функционального класса нитраты также назначают прерывисто, перед предполагаемыми физическими нагрузками. Наряду с формами короткого действия можно использовать формы умеренно пролонгированного действия.
При стенокардии III функционального класса нитраты принимают постоянно в течение дня . Для этого используют современные 5-мононитраты пролонгированного действия.
При стенокардии I функционального класса нитраты следует назначать таким образом, чтобы обеспечить их круглосуточный эффект и, как правило, в комбинации с другими антиангинальными препаратами, в первую очередь с бета-адреноблокаторами.
Комбинированная антиангинальная терапия
Могут использоваться различные комбинации препаратов:
бета-адреноблокаторы нитраты;
бета-адреноблокаторы дигидропиридины;
нитраты антагонисты кальция.
Препараты, которые не следует назначать больным для лечения стенокардии
К настоящему времени доказана бесполезность или нет доказательств эффективности кратковременного и длительного назначения при стенокардии таких групп препаратов, как витамины и антиоксиданты, женские половые гормоны, рибоксин, АТФ, кокарбоксилаза.
Цитопротекторы и метаболические препараты
В настоящее время установлена антиишемическая и антиангинальная эффективность триметазидина. Механизм действия триметазидина связан с подавлением бета-окисления жирных кислот и усилением окисления пирувата в условиях ишемии, что приводит к сохранению в кардиомиоцитах необходимого уровня АТФ, уменьшению внутриклеточного ацидоза и избыточного накопления ионов кальция. Триметазидин пролонгированного действия может быть назначен на любом этапе терапии стабильной стенокардии для усиления антиангинальной эффективности бета-адреноблокаторов, антагонистов кальция и нитратов.
По механизму действия и эффектам к триметазидину близок мексикор.
Ингибиторы АПФ
Рекомендуется применять ингибиторы АПФ у больных со стабильной стенокардией даже в отсутствие симптомов сердечной недостаточности, что позволяет снизить частоту неблагоприятных исходов: сердечно-сосудистой смертности, нефатального инфаркта миокарда и остановки сердца, а также риска развития инфаркта миокарда и сердечной недостаточности.
Рекомендованная процедура при старте терапии ИАПФ:
1. У пациентов со стабильной стенокардией без признаков СН подбор дозы ИАПФ проводится после подбора дозы антиангинальных средств.
2. Начало с малых доз и дальнейшее повышение дозы до рекомендованной поддерживающей.
3. Если почечная функция существенно ухудшается, прекратить лечение.
4. Избегайте нестероидных противовоспалительных препаратов .
5. Проверяйте артериальное давление, функцию почек и электролиты 1-2 недели после каждого повышения дозы и каждый 3-месячный и особенно 6-месячный интервал.
Пациент нуждается в консультации кардиолога перед назначением ИАПФ в случаях:
1. При САД <100 мм Hg;
2. Креатинин >150 [мю]mol/;
3. Натрий сыворотки <135 mmol/;
4. Тяжелая СН;
5. Поражение клапанов сердца.
Рекомендованные начальные и поддерживающие дозы ИАПФ
-¬
Препарат Инициальная доза Число Поддерживающая доза Число
на прием приемов на прием приемов
в сутки в сутки
Беназеприл 2,5 1 5-10 2
КАПТОПРИЛ 6,25 3 25-50 3
Цилазаприл 0,5 1 1-2,5 1
ЭНАЛАПРИЛ 2,5 1 10 2
ФОЗИНОПРИЛ 10 1 20 1
ЛИЗИНОПРИЛ 2,5 1 5-20 1
Периндоприл 2 1 4 1
Квинаприл 2,5-5 1 5-10 2
Рамиприл 1,25-2,5 1 2,5-5 2
Трандолаприл 1 1 4 1
-
Гиполипидемические средства
Важнейшим аспектом медикаментозного лечения больных стабильной стенокардией является применение лекарственных средств, снижающих уровень липидов в крови - липиднормализующая терапия. Она назначается в тех случаях, когда строго соблюдаемая диета и коррекция образа жизни не приводят в течение 3-4 мес. к тем контрольным показателям липидов крови, которые желательны для больных стабильной стенокардией. В настоящее время для коррекции атерогенных дислипидемий в основном применяются:
ингибиторы редуктазы ГМГ-КоА ;
производные фибриковой кислоты ;
никотиновая кислота и ее современные лекарственные формы;
секвестранты желчных кислот или анионообменные смолы;
полиненасыщенные жирные кислоты .
При длительном лечении доказано свойство этих препаратов приостанавливать прогрессирование атеросклероза и вызывать частичное обратное развитие атеросклеротических бляшек.
Используя приведенные в таблице 4 данные, врач может проводить активную терапию нарушений липидного обмена.
Таблица 4. Схема выбора гиполипидемического препарата для больных хронической ИБС в зависимости от уровней общего холестерина и триглицеридов в крови <*>
>8 ммоль/л Статины секвестрантыСтатины секвестрантыФибраты, статины;
желчных кислот; желчных кислот; фибраты секвестранты
статины никотиновая статины никотиновая желчных кислот;
кислота; кислота; фибраты секвестранты
секвестранты желчных секвестранты желчных желчных кислот нико-
кислот никотиновая кислот никотиновая тиновая кислота;
кислота кислота секвестрантыфибраты статины
желчных кислот
фибраты
--
<*> Таблица из монографии Д.М.Аронова с сокращениями.
Перед назначением любых групп гиполипидемических средств, кроме статинов, или комбинированной терапии, пациент нуждается в консультации в липидологическом центре.
Критерии эффективности лечения
Врач может реально оценить лишь собственно антиангинальное действие терапии. Для этого целесообразно рекомендовать больным вести дневник и регистрировать в нем количество приступов стенокардии, перечень и дозы потребляемых препаратов, а также общий уровень своей физической активности. По динамике этих показателей можно судить об эффективности назначенного лечения.
Более объективным методом оценки лечения являются пробы с дозированной физической нагрузкой. Результаты пробы, проведенной до назначения лечения, сравнивают с результатами пробы, проведенной на фоне лечения. При этом протокол обеих проб и критерии их прекращения должны быть одинаковыми. Лечение можно считать эффективным, если на фоне назначенного лечения переносимость нагрузки увеличилась не менее чем на 1 ступень.
Принципы ведения больных после реваскуляризации миокарда
Так как морфологической основой стенокардии является атеросклероз коронарных артерий, даже при полном успехе реваскуляризации - исчезновении признаков коронарной недостаточности при максимальной нагрузке - необходимо постоянное лечение, направленное на предотвращение прогрессирования атеросклероза и развития тромбоза. С этой целью пациенты должны постоянно соблюдать гиполипидемическую диету, принимать холестеринснижающие препараты, антиагреганты, бета-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, 2-3 раза в неделю по 30-45 минут заниматься физическими тренировками на субмаксимальном уровне .
Основные аспекты реабилитации больных стабильной стенокардией
Оздоровление образа жизни и коррекция факторов риска <*>
Оздоровление образа жизни больных ИБС, в том числе больных стабильной стенокардией, является важнейшим лечебно-профилактическим мероприятием, также как и устранение факторов риска.
У 70-80% больных хронической ИБС имеется избыточная масса тела . Ожирение чаще встречается у женщин и, как правило, сопровождается артериальной гипертонией.
Уменьшение избыточной массы тела у больных стабильной стенокардией имеет не только профилактическое, но и лечебное значение. При этом у них уменьшается одышка при физической нагрузке, могут значительно урежаться приступы стенокардии, повышается физическая работоспособность как по субъективным данным, так и по результатам нагрузочных проб , наблюдается гипотензивный эффект, улучшаются настроение, трудоспособность, сон. Одновременно уменьшается выраженность дислипидемии , а при наличии сахарного диабета II типа снижаются гиперинсулинемия и инсулинорезистентность. Все это приводит к улучшению клинического состояния и прогноза жизни, снижается частота развития осложнений . Основным подходом к снижению избыточной массы тела у больных стабильной стенокардией является планомерное и длительное уменьшение калорийности диеты. При сбалансированном питании по основным компонентам пищи калорийность суточного рациона должна быть уменьшена в среднем на 400-500 ккал. Больной стабильной стенокардией с избыточной массой тела должен худеть в среднем на 0,5 кг в течение 1 недели. В рекомендациях по диете особое внимание должно быть уделено ограничению потребления поваренной соли. Это способствует уменьшению задержки жидкости в организме и снижению АД.
Прекращение курения также является важнейшим мероприятием, к выполнению которого должны стремиться и врач, и больной. Отказ от курения больными, перенесшими инфаркт миокарда, снижает риск развития повторного инфаркта и внезапной смерти на 20-50%. В целях борьбы с курением больным могут быть рекомендованы антиникотиновые препараты, а также специальная аутогенная тренировка, которая направлена на выработку отвращения к табаку и самому акту курения.
Особое внимание должно быть обращено на сопутствующую артериальную гипертонию. Необходимо стремиться к тому, чтобы АД больных стабильной стенокардией находилось на нормальном уровне или максимально низком субъективно хорошо переносимом АД. Снижение массы тела при ожирении, ограничение потребления поваренной соли, увеличение физической активности приводят к снижению АД у многих больных артериальной гипертонией. И, тем не менее, часто такого снижения АД бывает недостаточно, и в этих случаях приходится прибегать к медикаментозной терапии. При этом препаратами выбора являются бета-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ и антагонисты кальция пролонгированного действия, диуретики.
Физическая активность
Основным методом физической реабилитации больных стабильной стенокардией являются длительные физические тренировки. Существуют контролируемые и неконтролируемые физические тренировки больных стабильной стенокардией. Первые обычно проводят в лечебно-профилактических учреждениях под непосредственным наблюдением врача-специалиста по лечебной физкультуре, а вторые - в домашних условиях по индивидуальному плану под самоконтролем, но при периодическом осмотре больного участковым врачом и консультировании специалистом по лечебной физкультуре.
Назначая длительные физические тренировки больным стабильной стенокардией, врач ставит следующие задачи:
1) с помощью включения кардиальных и экстракардиальных механизмов компенсации улучшить функциональное состояние сердечно-сосудистой системы пациента;
2) улучшить самочувствие больного;
3) повысить толерантность к физическим нагрузкам;
4) замедлить прогрессирование ИБС и предупредить возникновение обострений заболевания;
5) возвратить больного к профессиональному труду и увеличить возможности самообслуживания;
6) уменьшить дозы антиангинальных препаратов.
Противопоказанием к назначению длительных тренировок является наличие:
1) нестабильной стенокардии;
2) нарушений сердечного ритма , атриовентрикулярная блокада II-III степени;
3) артериальной гипертонии II и III степени ;
4) сердечной недостаточности I ФК;
5) патологии опорно-двигательного аппарата;
6) тромбоэмболии в анамнезе.
Имеются и относительные противопоказания к назначению физических тренировок. Это возраст больных старше 70 , стабильная стенокардия I ФК и сердечная недостаточность, проявляющиеся кардиомегалией, снижением АД при незначительных физических нагрузках или отсутствием его прироста.
Определение тренировочной нагрузки начинают с выявления пороговой мощности. Для этого больному проводят ступенчатую непрерывно возрастающую велоэргометрическую пробу. Тренирующие нагрузки в целях безопасности должны в среднем составлять около 70% от пороговых. При этом желательно, чтобы на первом этапе тренировок нагрузки составляли 50-60% от исходной пороговой мощности, а в последующем постепенно увеличиваясь до 70 и иногда даже 80%. Для контроля за уровнем нагрузки целесообразно использовать частоту пульса. Ориентировочно она должна быть на 10-12 уд./мин. ниже того уровня, при котором возникают ангинозная боль, одышка, сердцебиение, ощущение усталости или ишемические изменения на ЭКГ.
Физические тренировки у больных стенокардией дозируют в зависимости от функционального класса. У больных стенокардией I ФК их проводят 4-5 раз в неделю. В амбулаторных условиях основой физических тренировок для них должны быть ходьба, лыжные прогулки, плавание . Упражнения в основном выполняют в стабильном темпе, однако допустимы в процессе тренировки и ускорения. После 6-7 недель тренировок при отсутствии ангинозных приступов можно включать более интенсивные физические нагрузки . В случае ухудшения состояния больного тренировки прекращают и после отдыха в несколько дней занятия возобновляют, постепенно наращивая их длительность и интенсивность. Через 2-3 месяца больному необходимы врачебный осмотр, регистрация ЭКГ и велоэргометрическое исследование. Даже при хорошем самочувствии больной должен избегать внезапных ускорений движения, тяжелых нагрузок и быстрой ходьбы сразу после еды.
Основой физических нагрузок для больных стенокардией ФК является ходьба по правилам тренировки на выносливость. Тренировочные занятия следует проводить не менее 3-4 раз в неделю продолжительностью 45-60 мин. Главная часть тренировок - ходьба под контролем частоты пульса. Ходить следует с постоянной скоростью, однако допустимы и минутные ускорения. Помимо этого режим больных должен предусматривать также ежедневные прогулки без тренировочных задач. Во время таких прогулок больному необходимо проходить не менее 5-7 км. Прогулки прерываются лишь при ухудшении самочувствия больного и возобновляются после отдыха, но с меньшей нагрузкой и первые дни под защитой медикаментов. Один раз в две недели необходим контроль врача и регистрация ЭКГ. Увеличивать объем нагрузок за счет скорости ходьбы следует очень осторожно, не чаще одного раза в неделю и обязательно с учетом реакции больного.
После 6-7 недель регулярных занятий можно рекомендовать больному бег трусцой . Еще через 2-3 месяца допускаются под контролем состояния гемодинамики лыжные прогулки, плавание и даже катание на коньках. После каждых 2-4 месяцев занятий желательна контрольная велоэргометрическая проба.
Для больных стенокардией III ФК тренирующая терапия начинается в период урежения ангинозных приступов и обязательно проводится на фоне приема антиангинальных средств. Основным тренирующим воздействием в этом случае является медленная ходьба без ускорений, в темпе ниже болевого порога, при улучшении состояния можно считать вполне удовлетворительным достижение скорости ходьбы 3-3,5 км/ч. Длительность такой тренировки в зависимости от состояния больного может составлять от 20 до 60 мин. Помимо этого в домашних условиях рекомендуется больному 1-2 раза в день выполнять дыхательные и легкие физические упражнения, не реже одного раза в 5 дней даются дни отдыха.
Возможности физической реабилитации больных стенокардией I ФК резко ограничены. Однако пешеходные прогулки в темпе до 60-70 шагов в минуту, индивидуально подобранная лечебная гимнастика в щадящем режиме длительностью 15-20 минут с контролем пульса в зоне безопасной его частоты могут быть рекомендованы больному. Хорошо отрегулированная антиангинальная терапия является необходимым фоном для таких тренировок.
В результате проведения индивидуально подобранных тренировок улучшения можно ожидать у 60-65% больных стенокардией. Это проявляется урежением приступов стенокардии и увеличением повседневной физической активности, уменьшением количества потребляемых таблеток нитроглицерина, принимаемых больными в течение суток. Существенно повышается толерантность к физической нагрузке.
Психологическая терапия
Невозможно добиться ощутимых успехов в оптимизации стиля жизни больного, закрепления благоприятных привычек без постоянной психологической поддержки лечащего врача, окружающих близких людей. Это особенно важно, когда у больного имеются психоневротические нарушения. Фактически каждый больной стабильной стенокардией нуждается в психологической реабилитации. В амбулаторных условиях при наличии специалистов наиболее доступно проведение занятий по рациональной психотерапии, групповой психотерапии и аутогенной тренировке.
Трудоспособность
Важным этапом реабилитации больных стабильной стенокардией является определение их трудоспособности и рациональное трудоустройство. Это имеет не только социально-экономическое значение, но и играет немаловажную роль в клиническом течении заболевания. Допустимые для больного виды труда, выполняемые в соответствующих условиях, положительно влияют на течение и прогноз заболевания. Трудоспособность больных стабильной стенокардией определяется главным образом функциональным классом ее и показателями нагрузочных проб . Помимо этого следует учитывать состояние сократительной способности сердечной мышцы, возможное наличие признаков сердечной недостаточности, указания на перенесенный инфаркт миокарда, а также коронарографические данные о числе пораженных коронарных артерий и выраженности их стеноза.
Больные стенокардией I ФК обычно трудоспособны в своей профессии. При абсолютных противопоказаниях к работе по профессии и необходимости перевода больного в связи с болезнью на другую работу, он направляется на экспертизу трудоспособности для установления ему инвалидности III группы.
Больным стенокардией II ФК следует ограничивать работы, связанные с постоянным или эпизодическим значительным физическим напряжением и психоэмоциональными стрессами, и также труд в неблагоприятных метеорологических и микроклиматических условиях. Больным, у которых работа связана с указанными выше производственными особенностями, и при этом нет возможности равноценного трудоустройства, ВТЭК обычно устанавливает инвалидность III группы.
У больных стенокардией III ФК трудоспособность значительно ограничена. В основном они являются инвалидами II группы. На производстве могут работать лишь в облегченных условиях. Особое внимание при решении вопросов экспертизы трудоспособности у этих больных уделяется анализу пути, который им необходим, чтобы добраться от дома до работы и обратно. Это имеет принципиальное значение, поскольку у многих больных приступы стенокардии возникают в основном в дороге.
Больные стенокардией I ФК могут работать лишь в специально созданных условиях, да и то ограниченное время. Как правило, эти больные являются инвалидами II группы. В тех случаях, когда имеется сочетание стенокардии I ФК с сердечной недостаточностью III-I класса, приступами сердечной астмы, имеются основания для определения у больного инвалидности I группы.
Значительную помощь в решении вопросов экспертизы трудоспособности у больных стабильной стенокардией могут оказать нагрузочные пробы .
В то же время следует отметить, что возвращение больных стенокардией к трудовой деятельности при рациональном их трудоустройстве способствует устранению детренированности, мобилизует резервы сердечно-сосудистой системы, повышает качество жизни.
Сексуальный аспект реабилитации
Интимные отношения у больных, страдающих стабильной стенокардией, имеют важные особенности. С одной стороны, в случае систематического отказа от сексуальных отношений у пациентов возникают невротические расстройства, с другой стороны, половой акт - это значительная физическая нагрузка, которая сопровождается повышенным потреблением миокардом кислорода. При половом акте у больных стабильной стенокардией из-за повышения ЧСС и АД могут возникать условия для появления ангинозного приступа. Больные должны быть проинформированы об этом и уметь предупредить приступ стенокардии приемом антиангинальных препаратов. Больные стенокардией высоких функциональных классов должны адекватно оценивать свои возможности в этом отношении и учитывать риск возможных осложнений. Больные стенокардией с эректильной дисфункцией после консультации с врачом могут использовать ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа с учетом противопоказаний .
Диспансерное наблюдение
Все больные стабильной стенокардией, независимо от возраста и наличия сопутствующих заболеваний, должны состоять на диспансерном учете. Особенно должна быть выделена группа больных стабильной стенокардией высокого риска: наличие в анамнезе инфарктов миокарда, периодов нестабильности течения ИБС, частых эпизодов безболевой ишемии миокарда, серьезных расстройств сердечного ритма, явлений сердечной недостаточности, наличие тяжелых сопутствующих заболеваний для более тщательных и частых осмотров с использованием всех современных методов исследования и подбором оптимальной терапии.
Диспансерное наблюдение должно включать систематические визиты к врачу 1 раз в 6-12 месяцев с ежегодным проведением инструментальных методов обследования , определением липидного профиля и подбором уровня физической активности, а также коррекции факторов риска. Существенным моментом является назначение адекватной лекарственной терапии. Большую роль играют рекомендации пациенту по вопросам организации здорового образа жизни и борьбе с имеющимися у него факторами риска.
Прочие вопросы ведения больных
Состояния, провоцирующие и усугубляющие ишемию миокарда
Основные состояния, провоцирующие ишемию или усугубляющие ее течение:
1. Повышающие потребление кислорода:
- несердечные:
гипертермия, гипертиреодизм, интоксикация симпатомиметиками , артериальная гипертония, возбуждение, артериовенозная фистула;
- сердечные:
гипертрофическая кардиомиопатия, аортальный стеноз, тахикардия;
2. Снижающие поступление кислорода:
- несердечные:
анемия, гипоксемия, пневмония, бронхиальная астма, ХОЗЛ, легочная гипертония, синдром ночного апноэ, гиперкоагуляция, полицитемия, лейкемия, тромбоцитоз;
- сердечные:
аортальный стеноз, гипертрофическая кардиомиопатия.
ПРАКТИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО ПО ВЕДЕНИЮ БОЛЬНЫХ.
ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА, ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ УЧАСТОК
Раздел. АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ
А. Характеристика проводимых мероприятий
Антаг. кальция всем больным А
5. Декомпенсация при безуспешном лечении в соответствии с настоящим руководством ;
6. Подозрение на острый коронарный синдром, ОИМ;
7. Высокий риск развития кардиоэмболического инсульта;
8. Выраженное ухудшение течения основного заболевания или сопутствующих .
Б. Комментарии
Разрабатывая настоящее руководство по ведению больных, рабочая группа классифицировала полноценность и эффективность рекомендованных рутинных обследования и терапии и уровень доказательств, на которых эти рекомендации основаны. Полноценность и эффективность представлена в таблице в соответствии с тремя классами и степень доказательности ранжирована в соответствии с тремя уровнями следующим образом:
Определение
Термин "гипертоническая болезнь" , предложенный Г.Ф.Лангом, соответствует употребляемому в других странах понятию "эссенциальная артериальная гипертензия". Под ГБ принято понимать хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является синдром артериальной гипертензии, не связанной с наличием патологических процессов, при которых повышение артериального давления обусловлено известными причинами .
АГ определяется как состояние, при котором АДс составляет 140 мм рт. ст. или выше и/или АДд-90 мм рт. ст., или выше у лиц, которые не получают антигипертензивную терапию.
Термины "артериальная гипертензия" и "гипертония" являются синонимами и означают повышение артериального давления.
Диагноз
После установления факта АГ следует провести обследование пациента на предмет исключения симптоматических АГ. Далее определяются степень АГ, риска и стадия заболевания.
Объективное исследование
- измерение роста и веса с вычислением индекса массы тела ;
- оценка состояния сердечно-сосудистой системы, в особенности размеров сердца, наличия патологических шумов, проявлений сердечной недостаточности , выявление пульса на периферических артериях и симптомов коарктации аорты;
- выявление патологических шумов в проекции почечных артерий, пальпацию почек и выявление других объемных образований.
Правила измерения артериального давления
Основным неинвазивным методом измерения АД является аускультативный метод Н.С.Короткова. Измерение АД с помощью других методов и с помощью автоматических приборов в 5-15% случаев дает значения АД, устойчиво и существенно отличающиеся от величин по методу Короткова. В этих случаях необходимо ориентироваться только на данные метода Короткова. Для выявления подобных отличий необходимо проводить серии из 3 последовательных измерений АД двумя методами.
Наиболее частые ошибки, приводящие к неправильному измерению АД: использование манжеты, не соответствующей охвату плеча, малое время адаптации пациента к условиям кабинета, высокая скорость снижения давления в манжете, отсутствие контроля асимметрии АД, неиспользование пальпации при первом измерении АД, неправильное положение руки пациента.
Метод самоконтроля артериального давления
Метод предполагает измерение АД самим пациентом или его родственниками. Допускается измерение АД как по Короткову , так и использование полуавтоматических и автоматических измерителей АД . Самоконтроль АД может проводиться в домашних , рабочих и госпитальных условиях. Гипертензия констатируется при средних за сутки значениях АД более 135/85 мм рт. ст.
Метод в первую очередь показан:
А) для оценки уровня АД у пациентов с повышенной процессорной реакцией "на белый халат";
Б) пациентам с повышенной лабильностью АД;
В) при подборе терапии пациентам в амбулаторных условиях.
Лабораторные и инструментальные исследования:
- общий анализ крови и мочи;
- калий, глюкоза натощак, креатинин, общий холестерин, триглицериды крови;
- ЭКГ;
- рентгенография грудной клетки;
- осмотр глазного дна;
- ультразвуковое исследование почек.
Специальные обследования для выявления вторичной артериальной гипертонии
Хронический пиелонефритИНФУЗИОННАЯ УРОГРАФИЯ
Посевы мочи
Синдром нарушенияПолисомнография
дыхания во сне
--
Оптимальное <120 <80
Основные: Гипертрофия левого желу-Церебро-васкулярные
Мужчины >55 лет дочка Ишемический инсульт
Курение Протеинурия и/или креати-Геморрагический инсульт
Холестерин >6,5 ммоль/л нинемия 1.2-2.0 мг/дл Транзиторная ишемическая
Семейный анамнез раннихУльтразвуковые или рент-атака
сердечно-сосудистых забо-генологические признаки
леваний ки Инфаркт миокарда
Сахарный диабет Генерализованное или оча-Стенокардия
Дополнительные <*> факторыговое сужение артерийКоронарная реваскуляри-
риска, негативно влияющиесетчатки зация
на прогноз больного с АГ: Застойная сердечная
снижение ХС-ЛВП; недостаточность
повышение ХС-ЛНП; Заболевания почек:
микроальбуминурия при Диабетическая нефропатия
диабете; Почечная недостаточность
нарушение толерантности
к глюкозе;
ожирение; Сосудистые заболевания:
малоподвижный образ жиз- Расслаивающая аневризма
ни; аорты
повышение фибриногена; Симптоматическое пораже-
социально-экономическая ние периферических арте-
группа риска рий
Гипертоническая ретино-
патия:
Геморрагии или экссудаты
Отек соска зрительного
нерва
-
Сокращения в таблицах:
ФР - факторы риска;
ПОМ - поражение органов-мишеней;
АКС - ассоциированные клинические состояния.
Уровни риска :
низкий риск = менее 15%;
средний риск = 15-20%;
высокий риск = 20-30%;
очень высокий риск = 30% или выше.
3. Определение стадии гипертонической болезни
В Российской Федерации по-прежнему актуально, особенно при формулировке диагностического заключения, использование 3-стадийной классификации гипертонической болезни.
Гипертоническая болезнь I стадии предполагает отсутствие изменений в органах-мишенях, выявляемых при вышеперечисленных методах обследования.
Гипертоническая болезнь II стадии предполагает наличие одного или нескольких изменений со стороны органов-мишеней .
Гипертоническая болезнь III стадии устанавливается при наличии одного или нескольких ассоциированных состояний .
Установление III стадии болезни не отражает развитие заболевания во времени и причинно-следственные взаимоотношение между АГ и имеющейся патологией .
Наличие ассоциированных состояний позволяет отнести больного в более тяжелую группу риска и поэтому требует установления большей стадии заболевания, даже если изменения в данном органе не являются, по мнению врача, непосредственным осложнением ГБ. При формулировке диагноза ГБ следует указать и стадию заболевания, и степень риска. У лиц с впервые выявленной АГ и не получающих антигипертензивную терапию указывается степень АГ. Кроме того, рекомендуется детализация имеющихся поражений органов-мишеней, факторов риска и сопутствующих клинических состояний.
Примеры диагнозов:
- гипертоническая болезнь II стадии, артериальная гипертензия III степени, риск 3. Хроническая сердечная недостаточность II Б стадии, III функционального класса;
- гипертоническая болезнь II стадии, изолированная систолическая артериальная гипертензия, риск 2. Хроническая сердечная недостаточность I стадии, II функционального класса.
Лечение
1. Цели терапии
Основной целью лечения больного ГБ является достижение максимальной степени снижения общего риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Это предполагает воздействие на все выявленные обратимые факторы риска, такие как курение, высокий уровень холестерина и диабет, соответствующее лечение сопутствующих заболеваний, равно как и коррекцию самого по себе повышенного АД. Интенсивность лечения прямо пропорциональна уровню риска, определяемого по табл. 4.
Целевым уровнем АД является уровень АД менее 140 и 90 мм рт. ст. У больных сахарным диабетом необходимо снижать АД ниже 130/80 мм рт. ст., при ХПН с протеинурией более 1 г/сут. - менее 125/75 мм рт. ст. Достижение целевого АД должно быть постепенным и хорошо переносимым пациентом. Чем выше абсолютный риск, тем большее значение имеет достижение целевого уровня АД. В отношении других сопутствующих факторов риска также рекомендуется добиваться их эффективного контроля.
2. Общие принципы медикаментозного лечения
- Если пациент отнесен к группе высокого и очень высокого риска, то следует назначить немедленный прием препаратов по поводу артериальной гипертонии. При необходимости назначается терапия по поводу других факторов риска и/или сопутствующих заболеваний.
- Поскольку группа среднего риска чрезвычайно гетерогенна по уровню АД и характеру факторов риска, то решение о сроке начала медикаментозной терапии принимает врач. Допустимо наблюдение за больным с контролем АД в течение нескольких недель до принятия решения о назначении лекарственной терапии. Ее следует начать при сохранении уровня АД более 140/90 мм рт. ст.
- В группе низкого риска рекомендуется провести более длительное наблюдение за больным перед принятием решения о лечении. Лекарственную терапию в этой группе назначают при сохраняющемся уровне АД более 150/95 мм рт. ст.
Алгоритм ведения больного с АГ I-II степени представлен на схеме 1.
Схема 1. Алгоритм врачебной тактики у больных с АГ I-II степени
Очень высокийВысокий Средний Низкий
Начать лекар-Начать ле-Мониторинг АД и другихМониторинг АД и других
ственную карственнуюфакторов риска факторов риска
терапию терапию В течение 3-6 месяцев В течение 6-12 месяцев
--
АДс >=140 АДс <140 АДс >=150Адс <140 или
или Адд>=90или Адд <90или Адд <90
Начать Продолжать АДд >=95
лечение мониторинг Начать Продолжить
лечение мониторинг
3. Мероприятия по изменению образа жизни
Мероприятия по изменению образа жизни рекомендуются всем больным, в том числе получающим медикаментозную терапию, особенно при наличии факторов риска. Они позволяют:
- снизить АД;
- уменьшить потребность в антигипертензивных препаратах и максимально повысить их эффективность; благоприятно повлиять на другие имеющиеся факторы риска;
- осуществить первичную профилактику ГБ и снизить риск сопутствующих сердечно-сосудистых расстройств на уровне популяций.
Немедикаментозные методы включают в себя:
- отказ от курения;
- снижение и/или нормализацию массы тела ; снижение потребления алкогольных напитков менее 30 г алкоголя в сутки у мужчин и менее 20 г/сут. у женщин;
- увеличение физических нагрузок физические нагрузки по 30-40 минут не менее 4-х раз в неделю); снижение потребления поваренной соли до 5 г/сутки;
- комплексное изменение режима питания .
4. Принципы лекарственной терапии
- Применять низкие дозы антигипертензивных средств на начальном этапе лечения, начиная с наименьшей дозировки препарата с целью уменьшить неблагоприятные побочные эффекты. Если имеется хорошая реакция на низкую дозу данного препарата, но контроль АД все еще недостаточен, целесообразно увеличить дозировку этого препарата при условии его хорошей переносимости.
- Использовать эффективные комбинации низких и средних доз антигипертензивных препаратов с целью максимального снижения АД и хорошей переносимости. При недостаточной эффективности первого препарата предпочтительнее добавление малой дозы второго препарата, чем повышение дозировки исходного. Перспективно использование фиксированных комбинаций препаратов в низких дозировках.
- Проводить полную замену одного класса препаратов на другой при низком эффекте или плохой переносимости без увеличения дозировки или добавления другого препарата.
- При возможности применять препараты длительного действия, обеспечивающие эффективное снижение АД в течение 24 часов при однократном ежедневном приеме. Это снижает вариабельность АД в течение суток за счет более мягкого и продолжительного эффекта, а также упрощает соблюдение больным режима приема препаратов.
- Комбинировать антигипертензивные препараты с препаратами, корригирующими другие факторы риска, прежде всего с дезагрегантами, гиполипидемическими и гипогликемическими препаратами.
5. Рекомендации по выбору антигипертензивного препарата
В случаях неосложненной АГ предпочтение следует отдавать диуретикам и Р-адреноблокаторам. При наличии установленных показаний в качестве первой линии терапии можно использовать препараты из всех основных современных классов антигипертензивных препаратов, представленных в табл. 5.
Применение препаратов центрального действия, таких как раувольфин, резерпин, метилдопа рекомендуется в качестве терапии резерва, так как они обладают большим количеством побочных эффектов.
Применение прямых вазодилататоров не рекомендуется в качестве первой линии терапии.
Как правило, для достижения желаемого уровня АД приходится назначать не менее двух гипотензивных препаратов.
Если исходное АД превышает желаемый уровень более чем на 20/10 мм рт. ст., сразу назначают два препарата .
1. Эффективные комбинации препаратов:
- диуретик и бета-блокатор;
- диуретик и ингибитор АИФ или антагонист рецепторов к ангиотензину II;
- антагонист кальция из группы дигидропиридинов и бета-блокатор;
- антагонист кальция и ингибитор АПФ;
- бета-блокатор и альфа-блокатор;
- агонист имидазолиновых рецепторов и тиазидный диуретик.
Таблица 5. Рекомендации по выбору лекарственных препаратов для лечения АГ
¬
Класс Абсолютные Относительные Абсолютные Относительные
препаратов показания показания противопоказанияпротивопоказания
--
Диуретики Сердечная Диабет Подагра Дислипидемия
недостаточность Сохраненная сек-
Пожилые больные суальная актив-
Систолическая ность у мужчин
гипертензия
--
Бета-блока-Стенокардия Сердечная Астма и хрониче-Дислипидемия
торы Перенесенный недостаточностьский обструктив-Спортсмены и фи-
инфаркт миокардаБеременность ный бронхит зически активные
Тахиаритмии Диабет Блокада проводя-пациенты
щих путей сердцаБолезни перифе-
<а> рических сосудов
--
Ингибиторы Сердечная Беременность Двусторонний
АПФ недостаточность Гиперкалиемия стеноз почечных
Дисфункция Двусторонний артерий
левого желудочка стеноз почечных
Перенесенный артерий
инфаркт миокарда
Диабетическая
нефропатия
--
АнтагонистыСтенокардия Поражения Блокада проводя-Застойная
кальция Пожилые больные периферических щих путей сердцасердечная
Систолическая сосудов <б> недостаточность
гипертензия
--
Альфа-адре-Гипертрофия Нарушение Ортостатическая
нергическиепредстательной толерантности к гипотензия
блокаторы железы глюкозе
Дислипидемия
--
АнтагонистыКашель при прие-Сердечная Беременность
ангиотензи-ме ингибиторовнедостаточностьДвусторонний
на II АПФ стеноз почечных
артерий
Гиперкалиемия
--
Агонисты Метаболический Сахарный диабет Атрио-вентрику-
имидазоли- синдром Микроальбумину- лярная блокада
новых рия II-III степени
рецепторов Тяжелая сердеч-
ная недостаточ-
ность
Избирательные СПИРОНОЛАКТОН 25-50
антагонисты эплеренон 50-100
альдостерона
Ингибиторы АПФ беназеприл 10-40
КАПТОПРИЛ 25-100
ЛИЗИНОПРИЛ 10-40
моэксиприл 7,5-30
периндоприл 4-8
рамиприл 2,5-20
трандолаприл 1-4
ФОЗИНОПРИЛ 10-40
хинаприл 10-40
ЭНАЛАПРИЛ 2,5-40
Альфа2-адрености- гуанфацин 0,5-2
муляторы и другиеКЛОНИДИН 0,1-0,8
препараты цент-клонидиновый пластырь 0,1-0,3
МЕТИЛДОФА 250-1000
резерпин 0,05-0,25
Бета-адрено- атенолол/хлорталидон
блокатор бисопролол/гидрохлортиазид
метопролол/гидрохлортиазид
надолол/бендрофлуметиазид
пропранолол/гидрохлортиазид
тимолол/гидрохлортиазид
--
Лечение артериальной гипертонии в отдельных группах больных
1. Артериальная гипертония у пожилых лиц
- Результаты рандомизированных исследований продемонстрировали безусловную необходимость лечения у пожилых пациентов с систолодиастолической гипертонией и изолированной систолической гипертонией.
- Лечение АГ у пожилых больных следует начинать также с изменения образа жизни. Ограничение поваренной соли и снижение веса в этой группе оказывает существенный антигипертензивный эффект.
- Начальная доза всех препаратов у пожилых пациентов может быть снижена вдвое. При последующем наблюдении следует обратить внимание на возможность ортостатической гипотензии. Следует с осторожностью использовать препараты, вызывающие значимую вазодилатацию, такие как альфа-блокаторы и прямые вазодилататоры, а также высокие дозы мочегонных.
- Предпочтение при выборе препарата отдается диуретикам. Альтернативными препаратами, особенно при систолической гипертензии, являются длительно действующие антагонисты кальция. При наличии показаний целесообразно использование ингибиторов АПФ, Р-блокаторов и т.д.
2. Беременность
- АГ при беременности определяется или по абсолютному уровню АД или по подъему АД по сравнению с уровнем до зачатия или АД в первом триместре беременности . Гипертензию у беременных подразделяют на хроническую - эссенциальную или вторичную гипертензию и гипертензию беременных или преэкламсию, которая может развиваться и на фоне уже имевшейся хронической гипертензии.
- При преэклампсии АД свыше 170/100 мм рт. ст. требует лечебных мероприятий по его снижению с целью защиты матери от риска инсульта или эклампсии. К препаратам, которые используются для быстрого снижения АД, относятся нифедипин, лабетолол, гидралазин и сульфат магния.
- Препаратом выбора при длительном лечении АГ беременных является метилдопа .
- Для постоянной терапии артериальной гипертензии у беременных также широко используются такие антигипертензивные препараты, как 3-блокаторы, в частности атенолол , а также лабетолол, гидралазин, нифедипин. Диуретики следует применять с осторожностью, так как они могут еще больше снизить уже измененный объем плазмы крови.
- При беременности противопоказаны следующие препараты: ингибиторы АПФ, обладающие тератогенным действием, и антагонисты рецепторов АТ1, действие которых, вероятно, сходно с таковым у ингибиторов АПФ.
3. Некоторые аспекты лечения артериальной гипертонии у женщин
- Общие принципы терапии, прогноз и эффективность отдельных препаратов не имеют существенных половых различий.
- У женщин, принимающих оральные контрацептивы, чаще развивается АГ, особенно в сочетании с ожирением, у курящих и в более старшем возрасте. При развитии АГ на фоне приема этих препаратов их следует отменить.
- АГ не является противопоказанием к гормональной заместительной терапии у женщин в постменопаузе. Однако при начале гормональной заместительной терапии АД следует контролировать чаще, так как возможно его повышение.
4. В сочетании с ишемической болезнью сердца
- У больных с ИБС в качестве антигипертензивной терапии следует использовать в первую очередь р-адреноблокаторы при отсутствии противопоказаний и ингибиторы АПФ. Могут быть также применены блокаторы кальциевых каналов, за исключением короткодействующих.
- У больных, перенесших инфаркт миокарда, следует применять Р-блокаторы без внутренней симпатомиметической активности. Особенно при наличии сердечной недостаточности или систолической дисфункции.
- При неэффективности бета-блокаторов, их непереносимости или наличии противопоказаний - применяются верапамил или дилтиазем.
- У данной категории больных следует избегать препаратов, вызывающих быстрое снижение АД, особенно сопровождающееся рефлекторной тахикардией.
5. Застойная сердечная недостаточность
- Применение ингибиторов АПФ у больных с сердечной недостаточностью или дисфункцией левого желудочка существенно понижает летальность в данной группе больных и является предпочтительным. При непереносимости ингибиторов АПФ могут использоваться антагонисты рецепторов к АII.
- В сочетании с ингибиторами АПФ целесообразно применение диуретиков по показаниям.
- В последние годы показана эффективность и безопасность применения малых доз р-адреноблокаторов у больных I-III функциональным классом сердечной недостаточности.
6. Заболевания почек
- Артериальная гипертония является решающим фактором прогрессирования почечной недостаточности любой этиологии, а адекватный контроль АД замедляет ее развитие.
- Для лечения АГ при патологии почек могут использоваться все классы препаратов и их комбинации. Существуют данные о том, что ингибиторы АПФ и антагонисты кальция обладают самостоятельным нефропротективным действием. При уровне креатинина плазмы более 0,26 ммоль/л применение ингибиторов АПФ требует осторожности.
- У больных с почечной недостаточностью и протеинурией гипотензивную терапию следует проводить в более агрессивном режиме. У больных с потерей белка >1 г/сут. устанавливается более низкий целевой уровень АД , чем при менее выраженной протеинурии .
7. Сахарный диабет
- Частота АГ у больных сахарным диабетом в 1,5-2 раза выше по сравнению с лицами без диабета. Сочетание сахарного диабета и АГ заслуживает особого внимания, поскольку обе патологии являются факторами риска многих макро- и микрососудистых поражений. При сочетании сахарного диабета и АГ еще большее значение приобретают меры коррекции образа жизни.
- Для всех больных сахарным диабетом устанавливается целевой уровень снижения АД 130/85 мм рт. ст.
- При выборе препарата предпочтение отдается ингибиторам АПФ, особенно при наличии протеинурии, антагонистам кальция и низким дозам мочегонных.
- Несмотря на возможные негативные эффекты на периферический кровоток и способность пролонгировать гипогликемию и маскировать ее симптомы, больным АГ с СД показано применение 3-блокаторов, особенно в сочетании с ИБС и перенесенным ИМ, так как их использование улучшает прогноз пациентов.
- При контроле лечения следует помнить о возможной ортостатической гипотензии.
8. Больные бронхиальной астмой и хроническими обструктивными заболеваниями легких
- Бета-блокаторы, даже местного применения противопоказаны больным этой группы.
- С осторожностью следует использовать ингибиторы АПФ, в случае появления кашля их можно заменить на антагонисты рецепторов к АТ1.
- Препараты, применяемые для лечения бронхообструктивного синдрома, часто ведут к повышению АД. Наиболее безопасными в этом отношении являются кромогликат натрия, ипратропиум бромид и местные глюкокортикоиды.
Таблица 8. Выбор гипотензивных средств в зависимости от сопутствующих заболеваний
<а> Источники данных: Руководство АСС/АНА по сердечной недостаточности, MERI-HF, COPERNICUS, CIBIS, SOD, AIRE, RACE, alHEF, RAES.
<б> Источники данных: Руководство АСС/АНА по лечению больных после инфаркта миокарда, ВНАТ, SAE, CAPRICORN, EPHESUS.
<в> Источники данных: AHA, HOPE, ANBP2, IFE, CONINCE.
<г> Источники данных: Руководство NKF-ADA, UKPDS, AHA.
<д> Источники данных: Руководство NKF. Испытание каптоприла, RENAA, IDN, REIN, AASK.
<е> Источники данных: PROGRESS.
Показания к госпитализации
- Неясность диагноза и необходимость проведения специальных исследований для уточнения формы АГ.
- Трудность в подборе медикаментозной терапии .
Показания к экстренной госпитализации:
- гипертонический криз, не купирующийся на догоспитальном этапе;
- гипертонический криз с выраженными проявлениями гипертонической энцефалопатии;
- осложнения ГБ, требующие интенсивной терапии и постоянного врачебного наблюдения .
Динамическое наблюдение
- После начала терапии больного с АГ необходим повторный визит для контроля адекватности лечения, наличия побочных эффектов, а также правильности соблюдения больным рекомендаций.
- Если контроль АД достигнут, то дальнейшие визиты к врачу для мониторирования назначаются 1 раз в 3 месяца у больных с высоким и очень высоким риском и 1 раз в 6 месяцев у больных со средним и низким риском.
- При недостаточной эффективности терапии, снижении чувствительности к препарату производится его замена или присоединение другого препарата с последующим контролем не более чем через 1 месяц.
- При отсутствии должного антигипертензивного эффекта возможно добавление третьего препарата с последующим контролем.
- У больных из группы высокого и очень высокого риска лечение может начинаться сразу с применения двух препаратов, а интервалы между визитами для титрования дозы и интенсификации терапии должны быть сокращены.
- При "резистентной АГ" следует убедиться в отсутствии объективных причин резистентное . В случае истинно резистентной АГ следует направить больного на дополнительное обследование.
- При стойкой нормализации АД и соблюдении мер по изменению образа жизни у пациентов в группах низкого и среднего риска возможно постепенное уменьшение количества и доз применяемых препаратов. При снижении дозы или уменьшении числа используемых препаратов следует увеличить кратность визитов к врачу, для того чтобы убедиться в отсутствии повышения АД.
Прочие вопросы ведения больных
Таблица 9. Причины рефрактерной артериальной гипертонии
ПРОТОКОЛЫ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ
ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ
Общие сведения по протоколам ведения больных с острым коронарным синдромом и острым инфарктом миокарда для персонала линейных бригад скорой медицинской помощи
Острый коронарный синдром - фаза течения атеросклероза коронарных артерий, сопровождающаяся признаками ишемии миокарда и проявляющаяся в виде нестабильной стенокардии или острого инфаркта миокарда . Классификация ОКС и ОИМ в последние годы претерпела существенные изменения. Введены понятия острого коронарного синдрома без стойкого подъема сегмента S и острого инфаркта миокарда со стойким подъемом сегмента S. Механизмом развития ОКС и ОИМ является атеротромбоз - закупорка коронарной артерии тромбом, поэтому заболевание развивается очень быстро. При ОКС и ОИМ высока вероятность внезапной смерти.
Главными особенностями ОКС без стойкого подъема сегмента S являются:
1. Нестабильность данного состояния, высокая вероятность развития трансмурального ОИМ в ближайшее время даже в случае положительной клинической динамики.
2. Может рассматриваться как предвестник инфаркта миокарда.
3. Высокая эффективность применения гепарина.
4. Отсутствие показаний для применения тромболитических препаратов.
Следует учитывать, что во многих случаях для бригады скорой помощи невозможно дифференцировать ОКС и ОИМ. Поэтому в данном протоколе такая задача не ставится, сходные мероприятия выполняются и в том, и в другом случае. Разница существенна только в случае возможности выполнения тромболизиса на догоспитальном этапе, однако это мероприятие относится к компетенции специализированных, а не линейных бригад скорой помощи.
Диагноз ОКС устанавливается на основе клиники, остальные методы являются вспомогательными. Поэтому важны настороженность и навыки клинической диагностики ОКС.
Основным клиническим признаком ОКС является загрудинная боль или чувство тяжести, сдавления, не проходящие после приема нитроглицерина. Важно, что болевой синдром при ОКС нарастает, число приступов и их продолжительность и интенсивность увеличиваются за короткое время , появляются длительные приступы, появляются вегетативные реакции, среди которых самая частая - профузный пот. Также важно, что в период между приступами болей пациент может чувствовать себя хорошо, что не должно дезориентировать медицинского работника. Кроме того, важно, что характер боли при ОКС может измениться по отношению к ранее имевшим место приступам стенокардии напряжения. Так, пациент может воспринимать боль как боли в животе, спине или жаловаться только на вегетативные проявления .
Схожую боль в груди могут вызывать: расслаивающая аневризма аорты, острый перикардит с выпотом и тампонадой, острый миокардит, спонтанный пневмоторакс, эмболия легочной артерии, разрыв пищевода.
Оценка тяжести состояния. Состояние при ОКС следует всегда расценивать как среднетяжелое или тяжелое , при этом необходим покой и строгий постельный режим. Обязательно измерение частоты пульса и ЧСС, АД, оценка состояния системной перфузии, ЧД, оценка сознания.
Запись ЭКГ обязательна, поскольку позволит в дальнейшем оценивать ЭКГ-динамику. В тех территориях, где возможен вызов РКБ, при наличии признаков инфаркта миокарда или подозрении на него необходимо поставить этот вопрос, т.к. врач РКБ имеет возможность для проведения тромболизиса и более раннего начала специфической терапии. Порядок передачи вызовов специализированным бригадам регламентирован приказами в районах. В остальных случаях результат ЭКГ-исследования не должен влиять на тактику, все пациенты с ОКС должны госпитализироваться в обязательном порядке.
Формулировка диагноза:
1. При наличии установленного инфаркта миокарда : ИБС, острый инфаркт миокарда от "__"____ 20__ г. Осложнения: _________.
2. При ОКС без явных признаков ИМ указывается: ИБС, нестабильная стенокардия с "__"____ 20__ г.
3. Указывается наличие гипертонической болезни , постинфарктного кардиосклероза , сердечной недостаточности .
4. В сопутствующих заболеваниях указывается, если есть, вся патология. Особенно следует обратить внимание на бронхообструктивные заболевания, язвенную болезнь.
Срочная медицинская помощь.
Целью догоспитальной помощи пациентам с ОКС является стабилизация состояния и транспортировка в кардиологическое или реанимационное отделение.
Ниже представлены протоколы СМП-И-1 , СМП-И-2 , СМП-И-3 . В самом общем виде схема ведения больных следующая.
Всем пациентам с ОКС необходимо!
- дать кислород ;
- провести катетеризацию периферической вены;
- проводить постоянный мониторинг гемодинамики.
Медикаментозная терапия:
1. Купирование болевого синдрома
При сохраненном АД - 2-3 повторные дозы нитроглицерина с промежутком не более 4-5 мин. Перед каждым назначением нитраминта следует измерять АД. Этот способ подходит только в случае, если болевой синдром не выражен, имеется только учащение приступов стенокардии.
Во всех остальных случаях необходимы парентеральные анальгетики. Лучше всего подходит НЛА .
Морфина гидрохлорид внутривенно . Первая доза - 4-5 мг, затем по 2 мг до общей дозы не более 10-12 мг. Если до морфина проводилась НЛА, необходимо учитывать ее действие.
2. Антиагреганты
Аспирин 500 мг разжевать.
3. Профилактика аритмии
Обзидан в/в медленно, дробно по 1 мг до общей дозы 3 мг под контролем АД. Учитывать известные противопоказания к введению бета-блокаторов, а также принимаемые пациентом препараты . В некоторые протоколы обзидан не включен .
4. Антикоагулянты
Гепарин 10000 ЕД внутривенно. Учитывать противопоказания - вероятные источники кровотечения, в т.ч. высокие цифры АД , вероятность гемоперикарда и т.п.). Не вводить, если пациент получает варфарин.
5. Инфузионная терапия
При тяжелом состоянии целесообразно проведение инфузии препаратов нитроглицерина при отсутствии гипотонии, с учетом противопоказаний. Детали методики - см. протоколы.
Тактика.
Экстренная госпитализация показана в кардиологическое или реанимационное отделение всем больным с ОКС!
При возможности - вызов специализированной бригады - кардиологической или БИТ.
Предупредить персонал приемного отделения принимающего стационара о госпитализации больного с ОКС.
Особенности транспортировки:
- лежа на носилках;
- постоянная подача кислорода;
- постоянный мониторинг гемодинамики ;
- готовность к экстренной электрической дефибрилляции;
- передача в приемном отделении непосредственно дежурному врачу .
В представленных протоколах все перечисленные мероприятия детализированы.
ПРОТОКОЛ СМП-И-1
-¬
Клиническая Организационные Стандарт Лечебные Транспортировка Преемствен-
ситуация мероприятия обследования мероприятия ность
1 2 3 4 5 6
Неосложненный ИМ1. Подключение к1. Расспрос, 1. Анальгезия1. ГоспитализацияДоставка в РО,
со стойким подъ-кардиомонитору объективный 2. Аспирин в 100% случаев минуя приемный
емом сегмента Sили кардиографуосмотр разжевать 2. Стабильная ге-покой. Переда-
в первые сутки,с периодическим2. ЭКГ в 123. В/в введе-модинамика, нетется дежурному
рецидив ИМ дав-контролем ритма стандартных ние обзидана болей и значимыхврачу с рук на
ностью менее2. Установлениеотведениях 4. В/в введе-аритмий руки.
суток. Острыйконтакта с веной3. Контроль АДние нитратов 3. Доставляются При нетранс-
коронарный синд-3. Приведение вкаждые 30 ми-5. Гепарини- все мед. докумен-портабельности
ром без стойкогоготовность де-нут зация ты, ЭКГ - лечение на
подъема сегментафибриллятора 4. ЭКГ в 126. Антиарит- 4. Рядом с боль-дому.
S с последним4. Ингаляция стандартных мическая те-ным постоянноПри отказе от
клинически акту-кислорода черезотведениях прирапия бригада с уклад-госпитализации
альным ангиноз-носовой катетернарушениях кой - берется рас-
ным эпизодомили штатную мас-ритма и после писка, инфор-
давностью неку ингалятораих купирования мируются рай-
более суток 4 л/мин онный специа-
лист и начмед
-
Указания к протоколу СМП-И-1
А. Клиническая ситуация
Неосложненный или осложненный нарушениями ритма ИМ со стойким подъемом сегмента S в первые сутки, рецидив ИМ давностью менее суток, острый коронарный синдром без стойкого подъема сегмента S с последним клинически актуальным коронарным эпизодом давностью не более суток, при оказании помощи вне стационара, а также в стационарах, не имеющих условий для лечения данных состояний, врачебной или фельдшерской линейной бригадой скорой медицинской помощи.
Б. Критерии включения больных в данный протокол
1. Наличие хотя бы одного из следующих признаков:
1.1. Эпизода болей, типичных для коронарной недостаточности, длительностью более 30 мин., или нескольких таких эпизодов за период менее 24 часов.
1.2. Наличие подъема или депрессии сегмента S на 150 мкВ и более в точке J80 мс в двух и более отведениях ЭКГ, возникших остро, связанных по времени возникновения с ангинозными болями .
1.3. Появление блокады ножек пучка Гиса, возникшей остро, связанной по времени возникновения с ангинозными болями .
1.4. Наличие признаков вегетативных реакций на острую коронарную недостаточность .
1.5. Наличие эпизодов преходящих нарушений ритма, возникших впервые, связанных по времени возникновения с острой коронарной недостаточностью.
1.6. Наличие изменений зубца Т по коронарному типу при наличии связи с болевым эпизодом любой длительности, по характеру расцениваемого как коронарный.
2. Отсутствие всех следующих признаков:
2.1. Клинически значимых нарушений гемодинамики. САД 90 мм и выше, ЧДД 24 и менее, сохранен диурез, нет признаков ОЛЖН. Может выслушиваться протодиастолический ритм галопа.
2.2. Клинически актуальной сопутствующей патологии, которая может влиять на тактику .
В. Задачи настоящего этапа
1. Первичная стабилизация состояния больного, под этим понимается:
1.1. Устранение болей, страха, возбуждения, других субъективных ощущений, если это не сделано на предыдущем этапе.
1.2. Уменьшение до минимальной непосредственной угрозы жизни больного в момент оказания помощи.
2. Возможно более раннее применение медикаментозного режима и немедикаментозного режима острой стадии ИМ.
Под медикаментозным режимом понимается совокупность препаратов и способов их введения, которые по современным представлениям снижают летальность у больных данной группы. Под немедикаментозным режимом понимается совокупность мероприятий по диагностике, лечению и наблюдению, применение которых по современным представлениям снижает летальность у больных данной группы.
3. Предотвращение развития ИМ, если он еще не развился на момент осмотра.
4. Обеспечение при необходимости быстрого и логичного перехода к выполнению другого протокола .
5. Обеспечение преемственности в оказании помощи при передаче больного на другой этап.
Г. Организационные мероприятия
1. Подключение к кардиомонитору или к кардиографу с дискретной записью.
2. Установление контакта с веной , предпочтителен флебокатетер.
3. Приведение в готовность дефибриллятора .
4. Ингаляция кислорода через носовой катетер или штатную маску ингалятора со скоростью 4 л/мин.
Д. Протокол обследования
1. Всем больным записывается ЭКГ в 12 стандартных отведениях.
2. Измеряется АД не реже чем каждые 30 минут.
3. Любые нарушения ритма фиксируются на электрокардиограмме, так же как и эффект от лечения. ЭКГ записывается в 12 отведениях, одно из которых записывается в течение 15-30 секунд.
Е. Лечебные мероприятия
1. Достижение полной анальгезии как в момент осмотра, так и при транспортировке. Инъекция анальгетиков, в т.ч. наркотического ряда, при необходимости их длительное введение в составе инфузионных сред. 2. Дать разжевать 500 мг аспирина .
3. Инфузия нитратов в начальной дозировке 0,02 мг/кг/час, при артериальной гипертензии дозировка увеличивается в 2-3 раза.
Для раствора перлинганита: развести 10 мл в 200 мл инфузионной среды. Начальная скорость - 0,2 мл/мин., или 1 капля за 15 секунд. Далее скорость увеличивается до достижения терапевтического эффекта до 8-10-кратной. Для раствора изокета: развести 10 мл в 200 мл инфузионной среды. Начальная скорость - 6-7 капель в минуту, или 2 мг в час. Для 1% раствора нитроглицерина при разведении 1:200 для больного 70 кг скорость - 1 капля за 11-12 секунд. Инфузионная среда - 0,6% раствор калия хлорида или другие калийсодержащие смеси.
4. В/в введение обзидана.
Противопоказания:
- бронхоспазм и склонность к нему;
- нарушение СА- и АВ- проведения;
- брадикардия менее 50 в мин.;
- нарушения системной гемодинамики ;
- аллергия на обзидан.
Другие противопоказания на данном этапе не учитываются. Инъекцию прекращают, если данные осложнения появились в процессе ее.
Методика: 1 мг/мин. каждые 3-5 мин. до общей дозы 3 мг.
5. Гепаринизация. Имеет своей целью дать возможность на следующих этапах проводить максимально эффективную коррекцию гемостаза.
Противопоказания:
5.1. Вероятные или имеющиеся источники кровотечения.
5.2. АГ с САД более 200 и ДАД более 120 мм рт. ст.
5.3. Аллергия на гепарин.
5.4. Подозрение на угрожающий или продолжающийся разрыв миокарда.
5.5. Лечение любыми антикоагулянтами .
Другие противопоказания на данном этапе не учитываются. Вопрос о дальнейшей гепаринизации решается в стационаре. Определение каких-либо лабораторных показателей гемостаза не требуется.
Методика: однократно в/в 10000 ЕД нефракционированного гепарина.
6. Антиаритмическая терапия.
6.1. Введение лидокаина.
Показано при наличии желудочковой экстрасистолии высоких градаций , а также неустойчивых или устойчивых пароксизмах желудочковой тахикардии .
Методика: в/в струйно 100 мг на 20 мл физ. раствора, далее в процессе транспортировки инфузия со скоростью 3 мг/мин. Противопоказания: синусовая брадикардия с ЧСС ниже 50 в мин., синоатриальная блокада любой степени и типа, полная атриовентрикулярная блокада с любым замещающим ритмом
6.2. Для устранения аритмии, которая является потенциальной причиной шока или ОЛЖН, используется только электрическая дефибрилляция. Никакие антиаритмические средства вводить нельзя.
Кроме того, некоторые тахиаритмии могут спровоцировать развитие острого коронарного синдрома как такового. Такие аритмии также следует устранять с помощью электрической дефибрилляции. В этом случае удается быстро получить клиническое улучшение и предотвратить более тяжелое ишемическое повреждение миокарда.
Тахиаритмии, которые следует рассматривать как вероятную причину развития осложнений и устранять электрической дефибрилляцией у больного инфарктом миокарда :
- тахикардия с широкими комплексами QRS при частоте 130 и более в минуту;
- фибрилляция предсердий с частотой сердечных сокращений 150 и более в минуту ;
- тахикардии с узкими комплексами QRS с ЧСС 150 и более в минуту;
- фибрилляция желудочков.
Методика проведения дефибрилляции: отключение сознания инъекцией диазепама в дозе 5-10 мг в/в . Электроды обильно смазать гелем. Установить электроды в область рукоятки грудины и верхушки сердца, плотно прижать к коже. Нанести разряд мощностью 1/2 от максимальной для данной модели дефибриллятора. При неэффективности - повторить разряд с максимальной мощностью. При возникновении фибрилляции желудочков повторить разряд. После завершения процедуры удалить с кожи остатки геля и наложить салфетки, смоченные спиртом. При исходном отсутствии сознания вводить диазепам не требуется. Все действия проводятся в условиях ингаляции кислорода и готовности к проведению ИВЛ .
6.3. При аритмиях, не сопровождающихся нарушениями системной или коронарной гемодинамики, и при неэффективности обзидана и лидокаина препаратом второго ряда является кордарон. Методика применения: 300 мг кордарона в 200 мл физиологического раствора вводят внутривенно в течение 30 минут. Затем переходят к поддерживающей инфузии 100 мг в час, которую продолжают при транспортировке.
Ж. Транспортировка
1. Больные госпитализируются в 100% случаев, исключение - письменный отказ от госпитализации.
2. К транспортировке переходят при наличии всех следующих условий:
2.1. Согласие больного или родственников.
2.2. Стабильная гемодинамика.
2.3. Полностью купированные боли.
2.4. Отсутствие значимых аритмий.
3. С больным доставляется вся медицинская документация, а также страховой полис и паспорт, ленты электрокардиограмм.
4. Во время транспортировки с больным постоянно находится бригада с набором препаратов.
5. При ухудшении состояния в стенах больницы осуществляется лечение с одновременной ускоренной транспортировкой.
6. В случае если какое-либо условие транспортировки не выполняется, следует принять все меры к его выполнению. Если это почему-либо невозможно, следует связаться с ответственным деж. кардиологом или терапевтом или дежурным кардиологом КДКЦ ОКД и согласовать свои действия, а в особых случаях связаться с районным специалистом , в т.ч. по домашнему телефону.
З. Требования к заполнению мед. документации
1. В карте выезда бригады:
1.1. Указывается день и час развития ИМ или подозрительного эпизода.
1.2. Указывается наличие периода предвестников, в чем они состояли.
1.3. Указывается ЛПУ, куда обратился больной в периоде предвестников и при развитии ИМ, что было сделано. Врач должен быть в состоянии проанализировать и оценить качество оказания помощи на предшествующем этапе.
1.4. Подробно описать все мероприятия, проводимые бригадой.
1.5. Указать динамику состояния больного в ходе лечения.
1.6. Должно быть описание объективного статуса после транспортировки при передаче реаниматологу РО.
2. В сопроводительном листе помимо обычных сведений должна быть подпись врача-реаниматолога РО, удостоверяющая, что больной принят и врач согласен с объективными данными, с указанием даты, времени, фамилии врача.
И. Преемственность
1. Больные доставляются в кардиореанимацию минуя приемный покой, осматриваются совместно с дежурным реаниматологом и решается вопрос о госпитализации в РО. При доставке в приемное отделение бригада остается с больным до его передачи дежурному реаниматологу.
2. При невозможности транспортировки бригада остается на адресе, сколько необходимо. При попадании на стыке смен - бригада меняется на адресе при наличии технической возможности. В сомнительных случаях транспортировка осуществляется по согласованию с ответственным дежурным реаниматологом или после консультации в ДДЦ района или КДКЦ ЛОКД.
3. При отказе от госпитализации берется расписка и при стабильном состоянии бригада уезжает. Дается актив участковому врачу, а в нерабочий день - актив скорой помощи. Об оставленном на дому больном данной группы информируется при сдаче дежурства районный специалист и начмед, а в нерабочие дни - дежурный реаниматолог и ответственный дежурный администратор.
К. Критерии оценки качества оказания помощи
1. Больной доставлен в стационар, лежа на каталке, передан лично дежурному врачу. При этом функционирует инфузионная система, на грудной клетке надлежащим образом установлены электроды для мониторирования или больной подключен к электрокардиографу. Флакон с инфузионной средой надлежащим образом промаркирован.
2. Больной передан с рук на руки и доложен внятно и полно дежурному реаниматологу.
3. Стабильная гемодинамика, нет гемодинамически значимой аритмии , нет прочих аритмий или проводится их купирование, нет болевого синдрома.
4. Больной спокоен, адекватен, нет нарушений сознания и дыхания вследствие передозировки наркотических препаратов.
5. Больной подключен к регистратору для возможности моментальной регистрации ЭКГ. Практически при стабильном ритме допускается наличие регистратора или дефибриллятора с монитором рядом с больным без его подключения или использование транспортного монитора при его наличии.
6. Больной сопровождается бригадой в полном составе или одним медработником при неполной бригаде, в наличии сумка с мед. препаратами.
7. Доставлены все документы, а документация бригады заполнена надлежащим образом.
Л. Возможное отступление от требований протокола
1. Врач или фельдшер как лицо, несущее юридическую ответственность за лечение и тактику, может и должен отступать от протокола тогда, когда для этого есть веские основания. В этом случае должны быть аргументы в карте выезда.
2. В подобных случаях следует максимально использовать возможности консультативных служб, в т.ч. КДКЦ ЛОКД.
3. При необоснованном невыполнении протокола врач пишет письменное объяснение, которое прилагается к карте выезда, по требованию заведующего отделением, которому он подчиняется , по инициативе районного специалиста.
4. Объяснение анализируется руководителем и районным специалистом. Данные проведенного анализа заносятся в специальный журнал для сведения главных специалистов области . По результатам анализа руководителем принимаются управленческие решения, ставится вопрос о комиссионном разборе и т.п.
5. В случае неблагоприятного течения заболевания вследствие грубых нарушений протокола случай подлежит разбору в установленном законом порядке.
Протокол введен в действие
приказом по району N __ от "__"_________ 200_ г.
Ознакомились
-
Использованные сокращения:
ОЛЖН - острая левожелудочковая недостаточность;
ИМ - инфаркт миокарда;
ОКС - острый коронарный синдром;
САД - систолическое артериальное давление;
АД - артериальное давление;
РО - реанимационное отделение;
КДКЦ ЛОКД - консультативный дистанционный кардиологический центр Ленинградского областного кардиологического диспансера;
ДДЦ - дистанционный диагностический центр.
ПРОТОКОЛ СМП-И-2
-¬
Клиническая Организационные Протокол Лечебные Транспортировка Преемствен-
ситуация мероприятия обследования мероприятия ность
1 2 3 4 5 6
ИМ со стойким1. Подключение 1. ЭКГ в 121. Сублингваль-1. Госпитализа- Доставка в РО,
подъемом сегмен-к кардиомонито-стандартных ный прием нит-ция в 100% слу-минуя приемный
та S в первыеру или к кар-отведениях роглицерина чаев покой.
сутки, осложнен-диографу 2. Контроль АД2. Инъекция 2. Стабильная Передается де-
ный ОЛЖН, реци-2. Установлениекаждые 30 ми-анальгетиков гемодинамика, журному врачу
див ИМ давностьюконтакта с ве-нут наркотического нет болей ис рук на руки.
менее суток,ной 3. ЭКГ в 12ряда значимых аритмийПри нетранс-
осложненный 3. Придание по-стандартных 3. В/венное 3. Доставляются портабельности
ОЛЖН, острый ко-лусидячего по-отведениях привведение лазик-все мед. доку-- лечение на
ронарный синдромложения нарушениях са менты, ЭКГ дому.
без стойкого4. Приведение вритма и после4. Инфузия нит-4. Рядом с боль-При отказе от
подъема сегментаготовность де-их купированияроглицерина ным постоянногоспитализации
S, протекающийфибриллятора 5. Инотропная бригада с уклад-- берется рас-
с явлениями ОЛЖН5. Ингаляция терапия кой писка, инфор-
или на фонекислорода с пе- 6. Коррекция АД мируются рай-
ОЛЖН, в т.ч.ногасителем 7. Гепариниза- онный специа-
случаи, подозри- 8. Антиаритми-
витие ИМ, ТЭЛА ческая терапия
с явлениями 9. Дополнитель-
отека легких ные мероприятия
- по усмотрению
врача
-
Указания к протоколу СМП-И-2
А. Клиническая ситуация
ИМ со стойким подъемом сегмента S в первые сутки, осложненный ОЛЖН, рецидив ИМ давностью менее суток, осложненный ОЛЖН, ОКС без стойкого подъема сегмента S, с последним клинически актуальным коронарным эпизодом давностью не более суток, протекающий с явлениями ОЛЖН или на фоне ОЛЖН, в т.ч. случаи, подозрительные на развитие ИМ, ТЭЛА с явлениями отека легких, при оказании помощи вне стационара, а также в стационарах, не имеющих условий для лечения данных состояний, врачебной или фельдшерской линейной бригадой скорой медицинской помощи.
Б. Критерии включения больных в данный протокол
1. Наличие хотя бы одного из следующих признаков:
1.1. Эпизода болей, типичных для коронарной недостаточности, длительностью более 30 мин., или нескольких таких эпизодов за период менее 24 часов.
1.2. Наличие подъема или депрессии сегмента S на 150 мкВ и более в точке J80 мс в двух и более отведениях ЭКГ, возникших остро, связанных по времени с ангинозными болями .
1.3. Появление блокады ножек пучка Гиса, возникшей остро, связанной по времени возникновения с ангинозными болями .
1.4. Наличие признаков вегетативных реакций на острую коронарную недостаточность .
1.5. Наличие эпизодов преходящих нарушений ритма, возникших впервые, связанных по времени с острой коронарной недостаточностью.
1.6. Наличие изменений зубца Т по коронарному типу при наличии связи с болевым эпизодом любой длительности, по характеру расцениваемого как коронарный.
2. При выполнении п. 1 одновременно обязательно должны присутствовать хотя бы два из следующих условий:
2.1. Тахипноэ с ЧДД 30 и более в минуту;
2.2. Жалобы больного на одышку инспираторного или смешанного типа;
2.3. Обнаружение при аускультации легких средне- и крупнопузырчатых хрипов на фоне жесткого дыхания, выраженность - в зависимости от тяжести случая;
2.4. Обнаружение при аускультации сердца "ритма галопа";
2.5. Указанные явления должны носить острый характер, быть хронологически и, вероятно, патогенетически связаны с эпизодом коронарной недостаточности.
2. Отсутствие всех следующих признаков:
2.1. Клинически актуальной сопутствующей патологии, которая может влиять на тактику .
2.2. Признаков, позволяющих подозревать некардиогенный отек легких .
В. Задачи настоящего этапа
1. Первичная стабилизация состояния больного, под этим понимается:
1.1. Устранение болей, страха, возбуждения, других субъективных ощущений, если это не сделано на предыдущем этапе.
1.2. Уменьшение до минимальной непосредственной угрозы жизни больного в момент оказания помощи.
1.3. Купирование или максимальное уменьшение проявлений ОЛЖН.
2. Обеспечение транспортировки в стационар с минимальным риском ухудшения состояния больного или выработка другого тактического решения.
3. Возможно более раннее применение медикаментозного режима и немедикаментозного режима острой стадии ИМ.
Под медикаментозным режимом понимается совокупность препаратов и способов их введения, которые по современным представлениям снижают летальность у больных данной группы. Под немедикаментозным режимом понимается совокупность мероприятий по диагностике, лечению и наблюдению, применение которых по современным представлениям снижает летальность у больных данной группы.
4. Предотвращение развития ИМ, если он еще не развился на момент осмотра.
5. Обеспечение при необходимости быстрого и логичного перехода к выполнению другого стандарта .
6. Обеспечение преемственности в оказании помощи при передаче больного на другой этап.
Г. Организационные мероприятия
1. Подключение к кардиомонитору или к кардиографу с дискретной записью.
2. Установление контакта с веной , предпочтителен флебокатетер.
3. При явлениях коллапса или при наличии тяжелых проявлений ОЛЖН в сочетании с плохо развитой периферической венозной сетью может быть установлен центральный венозный катетер, предпочтительно использовать внутреннюю яремную вену. Манипуляцию может выполнять только врач, имеющий специальную подготовку по анестезиологии - реанимации, с ведома районного анестезиолога - реаниматолога или главного анестезиолога - реаниматолога Ленинградской области.
4. Придание полусидячего положения.
5. Приведение в готовность дефибриллятора .
6. Ингаляция кислорода через носовой катетер со скоростью 4 л/мин., желательно с парами спирта этилового, при нахождении в салоне реанимобиля - без спирта этилового .
Д. Протокол обследования
1. Всем больным записывается ЭКГ в 12 стандартных отведениях.
2. Измеряется АД не реже чем каждые 30 минут.
3. Любые нарушения ритма фиксируются на электрокардиограмме, так же как и эффект от лечения. ЭКГ записывается в 12 отведениях, одно из которых записывается в течение 15-30 секунд.
Е. Лечебные мероприятия
1. Сублингвальный прием таблеток нитроглицерина в дозе 2т - 1т - 1т и т.д. через каждые 3 мин. в течение всего периода, необходимого для подготовки к инъекционно-инфузионной терапии. Противопоказание - систолическая гипотензия менее 80 мм Hg, с осторожностью - при подозрении на вовлечение в ИМ правого желудочка.
2. Инъекция анальгетиков наркотического ряда, при необходимости их длительное введение в составе инфузионных сред. Предпочтительно введение морфина гидрохлорида в разведении по 0,25 мл через каждые 10-15 мин. до общей дозы 0,5-1 мл при достаточном анальгетическом эффекте или в случае, если препарат вводится при отсутствии болей. При недостаточном эффекте см. алгоритм лечения болевого синдрома при ИМ .
3. В/венное введение лазикса в дозе 40 мг, при отсутствии эффекта через 20 мин. дозу удваивают, при отсутствии эффекта вновь удваивают через 20 мин.
4. Инфузия нитратов в начальной дозировке 0,02 мг/кг/час, при артериальной гипертензии дозировка увеличивается в 2-3 раза.
Для раствора перлинганита: развести 10 мл в 200 мл инфузионной среды. Начальная скорость - 0,2 мл/мин., или 1 капля за 15 секунд. Далее скорость увеличивается до достижения терапевтического эффекта до 8-10-кратной. Для раствора изокета: развести 10 мл в 200 мл инфузионной среды. Начальная скорость - 6-7 капель в минуту, или 2 мг в час. Для 1% раствора нитроглицерина при разведении 1:200 для больного 70 кг скорость - 1 капля за 11-12 секунд. Инфузионная среда - 0,6% раствор калия хлорида или другие калийсодержащие смеси. Противопоказания: гипотензия при безуспешности ее коррекции инотропами , индивидуальная непереносимость нитратов, явления острой недостаточности правого желудочка.
5. Инфузия инотропных препаратов. Проводится при ОЛЖН на догоспитальном этапе в случае:
- исходной гипотензии ;
- одновременно с инфузией нитратов, если одной ее недостаточно для купирования явлений ОЛЖН или если инфузия нитратов в дозах, необходимых для купирования ОЛЖН, приводит к гипотензии;
- при брадикардии от 50 уд. в мин. и ниже любой этиологии.
Как правило, проводится инфузия дофамина со скоростью от 5 мкг/кг/мин. и более. Готовится стандартный раствор 1 мг в 1 мл: дофамин в ампулах по 5 мл 0,5% - десять ампул вводятся во флакон с 200 мл физиологического раствора. При наличии дофамина в концентрации 4% или допмина используется одна ампула. Из флакона физиологический раствор выпускать перед разведением не следует. С учетом того, что конечный объем раствора может увеличиться до 250 мл, целесообразно иметь флаконы большой емкости или пластиковые пакеты. Далее рассчитывается скорость инфузии. Так, при весе больного 80 кг и скорости 10 мкг/кг/мин. необходимо 0,8 мл стандартного раствора в минуту, т.е. 16 капель, т.е. 1 капля за 3-4 секунды. Расчет облегчается использованием таблицы 1.
Таблица 1. Число капель стандартного водного раствора дофамина в минуту при различной скорости введения и различном весе пациента
¬
Вес больного Скорость введения дофамина
--
5 10 20 50 100
-
70 7 14 28 70 140
-
80 8 16 32 80 160
-
90 9 18 36 90 180
-
100 10 20 40 100 200
-
110 11 22 44 110 120
-
120 12 24 48 120 240
--
Введение начинается с небольшой скорости с последующим титрованием по уровню САД, которое должно стабилизироваться на уровне 90-110 мм рт. ст. Критерием успешной терапии также являются: появление диуреза, исчезновение цианоза или мраморности кожных покровов, уменьшение проявлений ОЛЖН.
Возможные осложнения: передозировка с развитием гипертензии, выраженная тахикардия, в т.ч. сопровождающаяся ангинозной болью, аритмия, тошнота, рвота. Все эти осложнения предупреждаются тщательным титрованием скорости введения, устраняются уменьшением скорости введения.
6. Коррекция артериальной гипертензии. При САД до 190 мм Hg - только инфузия нитроглицерина по п. 4, инфузию дофамина не проводить. При САД 191-220 мм Hg - добавить дроперидол очень осторожно по 0,5 мл 0,25% раствора с интервалом в 3-5 мин. под контролем АД, избегать развития гипотонии. При САД выше 230 мм Hg - перейти на инфузию стандартного раствора натрия нитропруссида.
При гипотонии менее 90 мм Нg подключается инфузия дофамина со скоростью 10 мкг/кг/мин. При гипотонии ниже 80 мм Нg при отсутствии эффекта от введения дофамина с вышеуказанной скоростью прекращается инфузия нитратов. При сохранении или углублении гипотонии - увеличивается скорость инфузии дофамина.
7. Гепаринизация. Имеет своей целью дать возможность на следующих этапах проводить максимально эффективную коррекцию гемостаза.
Противопоказания:
7.1. Вероятные или имеющиеся источники кровотечения.
7.2. АГ с САД более 200 и ДАД более 120 мм рт. ст.
7.3. Аллергия на гепарин.
7.4. Подозрение на угрожающий или продолжающийся разрыв миокарда.
7.5. Лечение любыми антикоагулянтами .
Другие противопоказания на данном этапе не учитываются. Вопрос о дальнейшей гепаринизации решается в стационаре. Определение каких-либо лабораторных показателей гемостаза не требуется.
Методика: однократно в/в 10000 ЕД нефракционированного гепарина.
8. Антиаритмическая терапия.
8.1. Введение лидокаина. Показано при наличии желудочковой экстрасистолии высоких градаций и пароксизмах тахикардии с широкими комплексами QRS. Методика: в/в струйно 100 мг на 20 мл физ. раствора, далее в процессе транспортировки - инфузия со скоростью 3 мг/мин. Противопоказания: синусовая брадикардия с ЧСС ниже 50 в мин., синоатриальная блокада любой степени и типа, полная атриовентрикулярная блокада с любым замещающим ритмом.
8.2. Следует иметь в виду, что при остром инфаркте миокарда некоторые аритмии могут сами быть причиной ОЛЖН. В этом случае лечение ОЛЖН обязательно сочетают с устранением аритмии. Это позволяет в ряде случает не только стабилизировать состояние больного, но и установить причину ОЛЖН: если после устранения аритмии явления ОЛЖН не исчезают, то причиной ОЛЖН является непосредственно снижение насосной функции сердца, прогноз при этом наиболее серьезен, особенно в сочетании с гипотонией . В противном случае инфузия инотропных препаратов , как правило, не требуется. Для устранения аритмии, которая является потенциальной причиной ОЛЖН, используется только электрическая дефибрилляция. Никакие антиаритмические средства вводить нельзя. Кроме того, некоторые тахиаритмии могут спровоцировать развитие острого коронарного синдрома как такового. Такие аритмии также следует устранять с помощью электрической дефибрилляции. В этом случае удается быстро получить клиническое улучшение и предотвратить более тяжелое ишемическое повреждение миокарда.
8.3. Тахиатримии, которые следует устранять электрической дефибрилляцией у больного инфарктом миокарда , осложненным ОЛЖН с или без проявлений кардиогенного шока :
- тахикардия с широкими комплексами QRS при частоте 130 и более в минуту;
- фибрилляция предсердий с частотой сердечных сокращений 150 и более в минуту ;
- тахикардии с узкими комплексами QRS с ЧСС 150 и более в минуту;
- фибрилляция желудочков.
Методика проведения дефибрилляции: отключение сознания инъекцией диазепама в дозе 5-10 мг в/в . Электроды обильно смазать гелем. Установить электроды в область рукоятки грудины и верхушки сердца, плотно прижать к коже. Нанести разряд мощностью 1/2 от максимальной для данной модели дефибриллятора. При неэффективности - повторить разряд с максимальной мощностью. При возникновении фибрилляции желудочков повторить разряд. После завершения процедуры удалить с кожи остатки геля и наложить салфетки, смоченные спиртом. При исходном отсутствии сознания вводить диазепам не требуется. Все действия проводятся в условиях ингаляции кислорода и готовности к проведению ИВЛ .
8.4. При аритмиях, не сопровождающихся нарушениями системной или коронарной гемодинамики, и при неэффективности обзидана и лидокаина препаратом второго ряда является кордарон. Методика применения: 300 мг кордарона в 200 мл физиологического раствора вводят внутривенно в течение 30 минут. Затем переходят к поддерживающей инфузии 100 мг в час, которую продолжают при транспортировке.
9. Дополнительные мероприятия - по усмотрению врача. Использование инъекций спирта этилового, преднизолона, антифомсилана.
Ж. Транспортировка
1. Больные госпитализируются в 100% случаев при наличии ИМ или ОКС или подозрении на него, или ТЭЛА. При отсутствии ИМ или ОКС пациент остается на месте с активом участкового врача.
2. К транспортировке переходят при наличии всех следующих условий:
2.1. Согласие больного или родственников.
2.2. Стабильная гемодинамика.
2.3. Полностью купированные боли.
2.4. Отсутствие значимых аритмий.
2.5. Купированные явления ОЛЖН.
3. С больным доставляется вся медицинская документация, а также страховой полис и паспорт, ленты электрокардиограмм.
4. Во время транспортировки с больным постоянно находится бригада с набором препаратов.
5. При ухудшении состояния в стенах больницы осуществляется лечение с одновременной ускоренной транспортировкой.
6. В случае если какое-либо условие транспортировки не выполняется, следует принять все меры к его выполнению. Если это почему-либо невозможно, следует связаться с ответственным деж. кардиологом или терапевтом или дежурным кардиологом КДКЦ ЛОКД и согласовать свои действия, а в особых случаях связаться с районным специалистом , в т.ч. по домашнему телефону.
З. Требования к заполнению мед. документации
1. В карте выезда РКБ:
1.1. Указывается день и час развития ИМ или подозрительного эпизода.
1.2. Указывается наличие периода предвестников, в чем они состояли.
1.3. Указывается ЛПУ, куда обратился больной в периоде предвестников и при развитии ИМ, что было сделано. Врач должен быть в состоянии проанализировать и оценить качество оказания помощи на предшествующем этапе.
1.4. Подробно описать все мероприятия, проводимые бригадой.
1.5. Указать динамику состояния больного в ходе лечения.
1.6. Должно быть описание объективного статуса после транспортировки при передаче реаниматологу РО.
2. В сопроводительном листе, помимо обычных сведений , должна быть подпись врача-реаниматолога РО, удостоверяющая, что больной принят и врач согласен с объективными данными, с указанием даты, времени, фамилии врача.
И. Преемственность
1. Больные доставляются в реанимацию , минуя приемный покой, осматриваются совместно с дежурным реаниматологом и решается вопрос о госпитализации в РО. При доставке в приемное отделение бригада остается с больным до его осмотра реаниматологом.
2. При невозможности транспортировки бригада остается на адресе, сколько необходимо. При попадании на стыке смен - бригада меняется на адресе при наличии технической возможности. В сомнительных случаях транспортировка осуществляется по согласованию с ответственным дежурным реаниматологом или после консультации в ДДЦ района или КДКЦ ЛОКД.
3. При отказе от госпитализации берется расписка и при стабильном состоянии бригада уезжает. Дается актив участковому врачу, а в нерабочий день - актив скорой помощи. Об оставленном на дому больном информируется при сдаче дежурства районный специалист и начмед, а в нерабочие дни - дежурный реаниматолог и ответственный дежурный администратор.
К. Критерии оценки качества оказания помощи
1. Больной доставлен лежа на каталке, минуя приемный покой. При этом функционирует инфузионная система, на грудной клетке надлежащим образом установлены электроды для мониторирования или больной подключен к электрокардиографу. Флакон с инфузионной средой надлежащим образом промаркирован.
2. Больной передан с рук на руки и доложен внятно и полно дежурному реаниматологу.
3. Стабильная гемодинамика, нет гемодинамически значимой аритмии , нет прочих аритмий или проводится их купирование, нет болевого синдрома. Нет актуальных проявлений ОЛЖН, или они присутствуют, но с тенденцией к затиханию и без признаков тканевой гипоксии.
4. Больной спокоен, адекватен, нет нарушений сознания и дыхания, признаков передозировки наркотических препаратов.
5. Больной подключен к регистратору для возможности моментальной регистрации ЭКГ. Практически при стабильном ритме допускается наличие регистратора или дефибриллятора с монитором рядом с больным без его подключения или использование транспортного монитора при его наличии.
6. Больной сопровождается бригадой в полном составе или одним медработником при неполной бригаде, в наличии сумка с мед. препаратами.
7. Доставлены все документы, а документация СМП заполнена надлежащим образом.
Л. Возможное отступление от требований протокола
1. Врач или фельдшер как лицо, несущее юридическую ответственность за лечение и тактику, может и должен отступать от протокола тогда, когда для этого есть веские основания. В этом случае должны быть аргументы в карте выезда.
2. В подобных случаях следует максимально использовать возможности консультативных служб, в т.ч. КДКЦ ЛОКД.
3. При необоснованном невыполнении протокола врач пишет письменное объяснение, которое прилагается к карте выезда, по требованию заведующего отделением, которому он подчиняется по инициативе районного специалиста.
4. Объяснение анализируется руководителем и районным специалистом. Данные проведенного анализа заносятся в специальный журнал для сведения главных специалистов области . По результатам анализа руководителем принимаются управленческие решения, ставится вопрос о комиссионном разборе и т.п.
5. В случае неблагоприятного течения заболевания вследствие грубых нарушений протокола случай подлежит разбору в установленном законом порядке.
Протокол введен в действие
приказом по району N ___ от "___"______ 200_ г.
Ознакомились
-
Использованные сокращения:
ОЛЖН - острая левожелудочковая недостаточность;
ИМ - инфаркт миокарда;
ОКС - острый коронарный синдром;
САД - систолическое артериальное давление;
АД - артериальное давление;
РО - реанимационное отделение;
КДКЦ ЛОКД - консультативный дистанционный кардиологический центр Ленинградского областного кардиологического диспансера;
ДДЦ - дистанционный диагностический центр.
ПРОТОКОЛ СМП-И-3
¬
Клиническая Организационные Стандарт Лечебные Транспортировка Преемствен-
ситуация мероприятия обследования мероприятия ность
--
1 2 3 4 5 6
--
ОИМ со стойким5. Подключение к5. Расспрос,7. Анальгезия5. ГоспитализацияДоставка в РО,
подъемом сегментакардиомонитору объективный 8. Аспирин в 100% случаевминуя приемный
S в первые сут-или кардиографуосмотр разжевать при достижениипокой.
ки, рецидив ИМс периодическим6. ЭКГ в 129. В/в введе-транспортабельно-Передается де-
давностью менееконтролем ритма стандартных ние нитратов го состоянияжурному врачу
суток, острый6. Установление отведениях 10. В/в вве- - лечение на
S с последнимтетера мум) 11. Гепарини-6. Доставляются дому.
клинически акту-7. Приведение в8. ЭКГ в 12зация все мед. докумен-При отказе от
альным ангинознымв готовностьстандартных 12. Антиарит-ты, ЭКГ госпитализации
эпизодом давно-дефибриллятора отведениях мическая те-7. Рядом с боль-- берется рас-
стью не более8. Ингаляция при наруше-рапия ным постояннописка, инфор-
суток, осложнен-кислорода черезниях ритма 13. Лечениебригада с уклад-мируются рай-
ные проявленияминосовой катетер других ослож-кой онный специа-
кардиогенного или штатную мас- нений ОИМ и лист и начмед
шока ку ингалятора, ОКС
Указания к протоколу СМП-И-3
А. Клиническая ситуация
ОИМ со стойким подъемом сегмента S в первые сутки, рецидив ИМ давностью менее суток, острый коронарный синдром без стойкого подъема сегмента S с последним клинически актуальным ангинозным эпизодом давностью не более суток, осложненные проявлениями кардиогенного шока, при оказании помощи вне стационара, а также в стационарах, не имеющих условий для лечения данных состояний, врачебной или фельдшерской линейной бригадой скорой медицинской помощи.
Б. Критерии включения больных в данный протокол
1. Наличие хотя бы одного из следующих признаков:
1.1. Эпизода болей, типичных для коронарной недостаточности, длительностью более 30 мин., или нескольких таких эпизодов за период менее 24 часов.
1.2. Наличие подъема или депрессии сегмента S на 150 мкВ и более в точке J80 мс в двух и более отведениях ЭКГ, возникших остро, связанных по времени возникновения с ангинозными болями .
1.3. Возникновение блокад ножек п. Гиса, возникших остро, связанных по времени возникновения с ангинозными болями .
1.4. Наличие признаков вегетативных реакций на острую коронарную недостаточность .
1.5. Наличие эпизодов преходящих нарушений ритма, возникших впервые, ассоциированных с острой коронарной недостаточностью.
1.6. Наличие изменений зубца Т по коронарному типу при наличии связи с болевым эпизодом любой длительности, по характеру расцениваемого как коронарный.
2. Обязательно - гипотония с уровнем АД сист. менее 80 мм рт. ст., которая не исчезает при купировании болей.
3. При наличии признаков ОЛЖН или гемодинамически значимых аритмий при выполнении протокола необходимо руководствоваться соответствующими его разделами.
В. Задачи настоящего этапа
1. Первичная стабилизация состояния больного, под этим понимается:
1.1. Устранение болей, страха, возбуждения, других субъективных ощущений, если это не сделано на предыдущем этапе.
1.2. Первичная диагностика причины шока, в т.ч. путем устранения аритмии, которая может влиять на уровень АД.
1.3. Устранение явлений кардиогенного шока и его ближайших последствий - олиго или анурии, развития ОЛЖН и т.п.
1.4. Уменьшение до минимальной непосредственной угрозы жизни больного в момент оказания помощи.
2. Возможно более раннее применение медикаментозного режима и немедикаментозного режима острой стадии ИМ.
Под медикаментозным режимом понимается совокупность препаратов и способов их применения, которые по современным представлениям снижают летальность у больных данной группы. Под немедикаментозным режимом понимается совокупность мероприятий по диагностике, лечению и наблюдению, применение которых по современным представлениям снижает летальность у больных данной группы.
3. Предотвращение развития ИМ, если он еще не развился на момент осмотра.
4. Обеспечение при необходимости быстрого и логичного перехода к выполнению другого протокола .
5. Обеспечение преемственности в оказании помощи при передаче больного на другой этап.
Г. Организационные мероприятия
1. Подключение к кардиомонитору или к кардиографу с дискретной записью.
2. Установление контакта с веной , предпочтителен флебокатетер.
3. Приведение в готовность дефибриллятора .
4. Ингаляция кислорода через носовой катетер со скоростью 4 л/мин. или через штатную маску имеющегося ингалятора.
Д. Протокол обследования
: примечание.
Число капель в последней графе таблицы по строке "Вес больного - 110 кг" приведено в соответствии с официальным текстом документа.
¬
Вес больного Скорость введения дофамина
--
5 10 20 50 100
-
70 7 14 28 70 140
-
80 8 16 32 80 160
-
90 9 18 36 90 180
-
100 10 20 40 100 200
-
110 11 22 44 110 120
-
120 12 24 48 120 240
--
Введение начинается с небольшой скорости с последующим титрованием по уровню САД, которое должно стабилизироваться на уровне 90-100 мм рт. ст. Критерием успешной терапии также являются: появление диуреза, исчезновение цианоза или мраморности кожных покровов, уменьшение проявлений ОЛЖН, если они имеются.
Возможные осложнения: передозировка с развитием гипертензии, выраженная тахикардия, в т.ч. сопровождающаяся ангинозной болью, аритмия, тошнота, рвота. Все эти осложнения предупреждаются тщательным титрованием скорости введения, устраняются уменьшением скорости введения.
6. Инфузия нитратов.
Инфузия нитратов в данной группе больных возможна только после купирования гипотонии, при САД от 100 мм рт.ст. и выше, в т.ч. на фоне с инфузией дофамина. При этом следует учитывать, что инфузия инотропных препаратов должна проводиться с использованием отдельного венозного доступа.
Для раствора перлинганита: развести 10 мл в 200 мл инфузионной среды. Начальная скорость 0,2 мл/мин. или 1 капля за 15 секунд. Далее скорость увеличивается до достижения терапевтического эффекта до 8-10-кратной. Для раствора изокета: развести 10 мл в 200 мл инфузионной среды. Начальная скорость 6-7 капель в минуту или 2 мг в час. Для 1% раствора нитроглицерина при разведении 1:200 для больного 70 кг скорость - 1 капля за 11-12 секунд. Инфузионная среда - 0,6% раствор калия хлорида или другие калийсодержащие смеси.
5. Гепаринизация. Имеет своей целью дать возможность на следующих этапах проводить максимально эффективную коррекцию гемостаза.
Противопоказания:
5.1. Вероятные или имеющиеся источники кровотечения.
5.2. АГ с САД более 200 и ДАД более 120 мм рт.ст.
5.3. Аллергия на гепарин.
5.4. Подозрение на угрожающий или продолжающийся разрыв миокарда.
5.5. Лечение любыми антикоагулянтами .
Другие противопоказания на данном этапе не учитываются. Вопрос о дальнейшей гепаринизации решается в стационаре. Определение каких-либо лабораторных показателей гемостаза не требуется.
Методика: однократно в/в 10000 ЕД нефракционированного гепарина.
6. Антиаритмическая терапия.
6.1. Введение лидокаина.
Показано при наличии желудочковой экстрасистолии высоких градаций .
Методика: в/в струйно 100 мг на 20 мл физ. раствора, далее в процессе транспортировки инфузия со скоростью 3 мг/мин. Противопоказания: синусовая брадикардия с ЧСС ниже 50 в мин., синоатриальная блокада любой степени и типа, полная атриовентрикулярная блокада с любым замещающим ритмом.
6.2. Следует иметь в виду, что при остром инфаркте миокарда некоторые аритмии могут сами быть причиной кардиогенного шока, в таком случае он называется аритмическим. В этом случае лечение шока начинают с устранения аритмии. Это позволяет в ряде случаев не только стабилизировать состояние больного, но и установить причину шока: если после устранения аритмии явления шока не исчезают, то это не аритмический, а т.н. истинный кардиогенный шок. В противном случае инфузия инотропных препаратов не требуется. Для устранения аритмии, которая является потенциальной причиной шока, используется только электрическая дефибрилляция. Никакие антиаритмические средства вводить нельзя.
Кроме того, некоторые тахиаритмии могут спровоцировать развитие острого коронарного синдрома как такового. Такие аритмии также следует устранять с помощью электрической дефибрилляции. В этом случае удается быстро получить клиническое улучшение и предотвратить более тяжелое ишемическое повреждение миокарда.
Тахиаритмии, которые следует устранять электрической дефибрилляцией у больного инфарктом миокарда , осложненным кардиогенным шоком:
- Тахикардия с широкими комплексами QRS при частоте 130 и более в минуту.
- Фибрилляция предсердий с частотой сердечных сокращений 150 и более в минуту .
- Тахикардии с узкими комплексами QRS с ЧСС 150 и более в минуту.
- Фибрилляция желудочков.
Методика проведения дефибрилляции: отключение сознания инъекцией диазепама в дозе 5-10 мг в/в . Электроды обильно смазать гелем. Установить электроды в область рукоятки грудины и верхушки сердца, плотно прижать к коже. Нанести разряд мощностью 1/2 от максимальной для данной модели дефибриллятора. При неэффективности - повторить разряд с максимальной мощностью. При возникновении фибрилляции желудочков повторить разряд. После завершения процедуры удалить с кожи остатки геля и наложить салфетки, смоченные спиртом. При исходном отсутствии сознания вводить диазепам не требуется. Все действия проводятся в условиях ингаляции кислорода и готовности к проведению ИВЛ .
Ж. Транспортировка
1. Больные госпитализируются в 100% случаев, исключение - письменный отказ от госпитализации или невозможность достижения условий, перечисленных в п. 2.
2. К транспортировке переходят при наличии всех следующих условий:
2.1. Согласие больного или родственников.
2.2. Стабильная гемодинамика.
2.3. Полностью купированные боли.
2.4. Отсутствие значимых аритмий.
3. С больным доставляется вся медицинская документация, а также страховой полис и паспорт, ленты электрокардиограмм.
4. Во время транспортировки с больным постоянно находится бригада с набором препаратов.
5. При ухудшении состояния в стенах больницы осуществляется лечение с одновременной ускоренной транспортировкой.
6. В случае если какое-либо условие транспортировки не выполняется, следует принять все меры к его выполнению. Если это почему-либо невозможно, следует связаться с ответственным деж. кардиологом или терапевтом или дежурным кардиологом КДКЦ ЛОКД и согласовать свои действия, а в особых случаях связаться с районным специалистом , в т.ч. по домашнему телефону.
З. Требования к заполнению мед. документации
1. В карте выезда бригады:
1.1. Указывается день и час развития ИМ или подозрительного эпизода.
1.2. Указывается наличие периода предвестников, в чем они состояли.
1.3. Указывается ЛПУ, куда обратился больной в периоде предвестников и при развитии ИМ, что было сделано. Врач должен быть в состоянии проанализировать и оценить качество оказания помощи на предшествующем этапе.
1.4. Подробно описать все мероприятия, проводимые бригадой.
1.5. Указать динамику состояния больного в ходе лечения.
1.6. Должно быть описание объективного статуса после транспортировки при передаче реаниматологу РО.
2. В сопроводительном листе помимо обычных сведений должна быть подпись врача-реаниматолога РО, удостоверяющая, что больной принят и врач согласен с объективными данными, с указанием даты, времени, фамилии врача.
И. Преемственность
1. Больные доставляются в реанимацию минуя приемный покой, осматриваются совместно с дежурным реаниматологом и решается вопрос о госпитализации в РО. При доставке в приемное отделение бригада остается с больным до его осмотра реаниматологом.
2. При невозможности транспортировки бригада остается на адресе, сколько необходимо. При попадании на стыке смен - бригада меняется на адресе при наличии технической возможности. В сомнительных случаях транспортировка осуществляется по согласованию с ответственным дежурным реаниматологом или после консультации в ДДЦ района или КДКЦ ЛОКД.
3. При отказе от госпитализации берется расписка и при стабильном состоянии бригада уезжает. Дается актив участковому врачу, а в нерабочий день - актив скорой помощи. Об оставленном на дому больном информируются при сдаче дежурства районный специалист и начмед, а в нерабочие дни - дежурный реаниматолог и ответственный дежурный администратор.
К. Критерии оценки качества оказания помощи
1. Больной доставлен в стационар, лежа на каталке, передан лично дежурному врачу. При этом функционирует инфузионная система, на грудной клетке надлежащим образом установлены электроды для мониторирования или больной подключен к электрокардиографу. Флакон с инфузионной средой надлежащим образом промаркирован.
2. Больной передан с рук на руки и доложен внятно и полно дежурному реаниматологу.
3. Стабильная гемодинамика, нет гемодинамически значимой аритмии , нет болевого синдрома.
4. Больной спокоен, адекватен, нет нарушений сознания и дыхания, вызванных передозировкой наркотических препаратов.
5. Больной подключен к регистратору для возможности моментальной регистрации ЭКГ. Практически при стабильном ритме допускается наличие регистратора или дефибриллятора с монитором рядом с больным без его подключения или использование транспортного монитора при его наличии.
6. Больной сопровождается бригадой или одним врачом или фельдшером , в наличии сумка с мед. препаратами.
7. Доставлены все документы, а документация бригады заполнена надлежащим образом.
Л. Возможное отступление от требований протокола
1. Врач или фельдшер как лицо, несущее юридическую ответственность за лечение и тактику, может и должен отступать от протокола тогда, когда для этого есть веские основания. В этом случае должны быть аргументы в карте выезда.
2. В подобных случаях следует максимально использовать возможности консультативных служб, в т.ч. КДКЦ ЛОКД.
3. При необоснованном невыполнении протокола врач пишет письменное объяснение, которое прилагается к карте выезда, по требованию заведующего отделением, которому он подчиняется по инициативе районного специалиста.
4. Объяснение анализируется руководителем и районным специалистом. Данные проведенного анализа заносятся в специальный журнал для сведения главных специалистов области . По результатам анализа руководителем принимаются управленческие решения, ставится вопрос о комиссионном разборе и т.п.
5. В случае неблагоприятного течения заболевания вследствие грубых нарушений протокола случай подлежит разбору в установленном законом порядке.
Протокол введен в действие
приказом по району N __ от "__"_________ 200_ г.
Ознакомились
-
Использованные сокращения:
ОЛЖН - острая левожелудочковая недостаточность;
ИМ - инфаркт миокарда;
ОКС - острый коронарный синдром;
САД - систолическое артериальное давление;
АД - артериальное давление;
РО - реанимационное отделение;
КДКЦ ЛОКД - консультативный дистанционный кардиологический центр Ленинградского областного кардиологического диспансера;
ДДЦ - дистанционный диагностический центр.
ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ КРИЗ
Общие сведения по протоколам ведения больных с гипертоническим кризом для персонала линейных бригад скорой медицинской помощи
Гипертензивный криз - это повышение артериального давления, которое приводит к острому нарушению регионального кровообращения. Выраженность нарушения кровообращения в перечисленных органах-мишенях определяет вариант течения криза . Зависимость между степенью повышения артериального давления и тяжестью криза наблюдается не всегда. Все гипертензивные кризы сопровождаются либо общемозговой симптоматикой в виде головной боли, "мушек" или пелены перед глазами, онемения языка, губ, кожи лица и рук, ощущения "ползания мурашек"; либо, реже, очаговой: возможно кратковременное появление слабости в конечностях, гемипарезов, афазии, двоения в глазах. В случае стойкой очаговой неврологической симптоматики следует говорить о нарушении мозгового кровообращения на фоне ГК.
Диагностика ГК
В зависимости от особенностей центральной гемодинамики выделяют гиперкинетические и гипокинетические кризы. ГК первого типа наблюдаются чаще на ранних стадиях АГ, развиваются остро, сопровождаются возбуждением больных, обилием "вегетативных знаков" и протекают кратковременно . Для этих кризов характерно преимущественное повышение систолического АД, нарастание пульсового давления, учащение пульса, гипергликемия. Кризы I типа обычно протекают относительно благоприятно, хотя могут приводить к возникновению пароксизмальных расстройств сердечного ритма или стенокардии, а в тяжелых случаях - инфаркта миокарда.
Кризы второго типа возникают, как правило, на поздних стадиях заболевания на фоне высокого исходного уровня АД. Им свойственны менее острое начало, более постепенное развитие, сравнительно длительное и тяжелое течение. Эти больные выглядят вялыми, заторможенными. У них особенно резко выражены мозговые и сердечные симптомы. Систолическое и диастолическое давление в этих случаях очень высокое, но преобладает подъем диастолического давления, поэтому пульсовое давление несколько уменьшается. Тахикардия отсутствует или выражена незначительно. Могут быть рвота, легкое оцепенение или оглушенность при сохранении сознания. Могут также наблюдаться моторное возбуждение, нарушения сердечной деятельности в виде синусовой или мерцательной аритмии. Кризы II типа, как правило, протекают тяжело и могут осложняться инфарктом миокарда, инсультом, острой левожелудочковой недостаточностью.
Судорожная форма гипертензивного криза развивается при злокачественной форме гипертонической болезни или вторичной артериальной гипертензии, например, при позднем токсикозе беременных или остром гломерулонефрите. Кризы начинаются с сильной пульсирующей, распирающей головной боли, психомоторного возбуждения, многократной рвоты, не приносящей облегчения, расстройства зрения; быстро наступает потеря сознания и появляются клонико-тонические судороги. У больных с недавно возникшей артериальной гипертензией судорожный гипертензивный криз может развиваться при относительно небольшом повышении артериального давления.
По клиническому течению выделяют неосложненные и осложненные ГК. Возможные осложнения:
- гипертоническая энцефалопатия, отек головного мозга ;
- острое нарушение мозгового кровообращения с появлением очаговых неврологических расстройств;
- эклампсия, развитие сердечной недостаточности ;
- развитие приступа стенокардии либо инфаркта миокарда;
- расслаивание аневризмы аорты .
Криз при феохромоцитоме проявляется внезапным очень быстрым и резким повышением артериального давления, преимущественно систолического, и увеличением пульсового давления, сопровождается бледностью кожи, холодным потом, сердцебиением, болями в сердце и надчревной области, тошнотой, рвотой, пульсирующей головной болью, головокружением. Во время криза возможны повышение температуры тела, расстройства зрения, слуха. Характерно снижение артериального давления после перехода в вертикальное положение.
Наиболее частыми клиническими ситуациями, предрасполагающими к развитию ГК, являются следующие:
- внезапное повышение АД у больных с хронической гипертензией ;
- внезапное прекращение приема антигипертензивных препаратов ;
- острый стресс, включая хирургический;
- применение трициклических антидепрессантов и симпатомиметических аминов;
- прием нестероидных противовоспалительных препаратов , алкалоидов спорыньи , циклоспорина, глюкокортикоидов; назначение пропранолола и других неселективных бета-адреноблокаторов больным в состоянии гипогликемии;
- преэклампсия и эклампсия, острый гломерулонефрит, коллагенозы, реноваскулярная гипертензия;
- тяжелая травма головы, обширные ожоги кожи.
Диагностические критерии ГК
1. Относительно внезапное начало.
2. Индивидуально высокий подъем АД.
3. Наличие субъективных и объективных симптомов церебрального, кардиального и вегетативного характера.
К субъективным симптомам относятся головная боль, головокружение, тошнота и рвота, ухудшение зрения, кардиалгия, сердцебиение и перебои в работе сердца, одышка. К объективным - возбуждение или заторможенность, озноб, мышечная дрожь, повышенная влажность и гиперемия кожи, субфебрилитет, симптомы преходящих очаговых нарушений в центральной нервной системе; тахи- или брадикардия, экстрасистолия; клинические и ЭКГ признаки гипертрофии левого желудочка; акцент и расщепление II тона над аортой; признаки систолической перегрузки левого желудочка на ЭКГ в виде депрессии сегмента S и уплощения зубца Т в левых грудных отведениях.
Оценка тяжести состояния
Состояние при ГК следует всегда расценивать как средней степени тяжести или тяжелое , при этом необходим покой и строгий постельный режим. Обязательны оценка сознания, оценка состояния системной перфузии , измерение частоты пульса и ЧСС , АД, частоты дыхания, наличие влажных хрипов в легких. Запись ЭКГ обязательна, поскольку позволяет выявлять осложнения и в дальнейшем оценивать ЭКГ-динамику.
Формулировка диагноза:
5. При наличии неосложненного гипертонического криза: гипертоническая болезнь, II стадия . Гипертонический криз I типа. Осложнения: недостаточность кровообращения I стадии .
6. При наличии осложненного гипертонического криза в осложнениях указываются: острая недостаточность мозгового кровообращения от "__"_____ 200_ г.; ИБС, нестабильная стенокардия; сердечная астма от "__"_____ 200_ г.
7. Указывается наличие ИБС , постинфарктного кардиосклероза , состояния после перенесенного инсульта , сердечной недостаточности .
8. В сопутствующих заболеваниях указывается, если есть, вся патология. Особенно внимание следует обратить на заболевания мочевыделительной системы, заболевания щитовидной железы.
Оказывать неотложную помощь при повторных ГК следует с учетом имеющегося опыта лечения предыдущих. При ухудшении течения гипертонической болезни, не доходящем до криза, АД снижать в течение нескольких часов, назначать основные гипотензивные средства внутрь.
Для правильного оказания неотложной помощи при острой артериальной гипертензии необходимо:
- оценить тяжесть и остроту ситуации;
- определить основные причины и механизмы повышения АД;
- выбрать основные и вспомогательные средства для гипотензивной терапии и способы их применения;
- наметить уровень, до которого необходимо снизить АД, и время, за которое это необходимо сделать .
К острой артериальной гипертензии, непосредственно угрожающей жизни, относятся судорожная форма ГК, кризы при феохромоцитоме, а также при состояниях, опасных для жизни:
- геморрагическом инсульте;
- остром инфаркте миокарда;
- отеке легких;
- расслаивающей аневризме аорты;
- внутреннем кровотечении.
ПРОТОКОЛ СМП-ГК-1
¬
Клиническая Организационные Стандарт Лечебные Транспортировка Преемствен-
ситуация мероприятия обследования мероприятия ность
--
1 2 3 4 5 6
--
Неосложненный9. Готовность к9. Расспрос, 14. Оральные 8. ГоспитализацияПри нетранс-
ГК первого и проведению объективный ос-гипотензивныепри показаниях портабельно-
второго типоввнутривенной мотр препараты 9. Уровень АД ни-сти - лечение
на фоне ранееинфузионной те-10. ЭКГ в 1215. Диуретикиже, чем тот, нана дому.
диагностиро- рапии стандартных от-16. Паренте-фоне которогоПри отказе от
ванной арте- ведениях ральное вве-развился ГК,госпитализа-
риальной 11. Контроль АДдение гипо-прибл. на 20ции - берется
гипертензии каждые 10 минуттензивных мм рт. ст. расписка, да-
препаратов 10. Доставляются ется актив
12. ЭКГ в 12 все мед. докумен-участкового
стандартных от- ты, ЭКГ врача или
ведениях при 11. Готовность кврача общей
показаниях ния во время
транспортировки
Указания к протоколу СМП-ГК-1
А. Клиническая ситуация
Неосложненный гипертонический криз первого и второго типов у лиц, ранее страдавших артериальной гипертензией, при оказании помощи вне стационара, а также в стационарах, не имеющих условий для лечения данных состояний, врачебной или фельдшерской линейной бригадой скорой медицинской помощи.
Б. Критерии включения больных в данный протокол
1. Наличие сочетания следующих признаков:
1.1. Повышение систолического или диастолического артериального давления или того и другого по отношению к целевому уровню или по отношению к уровню привычного АД на 20 мм и более.
1.2. Наличие неврологической симптоматики , связанной по времени с повышением уровня АД, или коронарной симптоматики , связанной по времени с повышением АД.
1.3. Вместо признаков п. 1.2 или в сочетании с ними - другие острые расстройства регионарной гемодинамики, такие как абдоминальная ишемия, нарушения зрения или иная патология глаз, и пр.
2. Отсутствие всех следующих признаков:
2.1. Резко выраженных нарушений сознания, судорожных припадков на высоте АД.
2.2. Признаков, являющихся критериями включения в протокол ведения больного острым инфарктом миокарда .
2.3. Признаков острого нарушения мозгового кровообращения .
2.4. Клинически актуальной сопутствующей патологии, которая может влиять на тактику .
В. Задачи настоящего этапа
1. Стабилизация состояния и, в случае впервые выявленного или осложненного криза или наличия других показаний, транспортировка в приемное отделение стационара.
2. Предотвращение развития ИМ, ОНМК и других сосудистых катастроф.
3. Обеспечение при необходимости быстрого и логичного перехода к выполнению другого протокола .
4. Обеспечение преемственности в оказании помощи при передаче больного на другой этап.
Г. Организационные мероприятия
1. Готовность к проведению как внутримышечных и внутривенных инъекций, так и инфузионной терапии.
2. Оценить тяжесть и остроту ситуации.
3. Определить основные причины и механизмы повышения АД.
4. Выбрать основные и вспомогательные средства для гипотензивной терапии и способы их применения.
5. Наметить уровень, до которого необходимо снизить АД, и время, за которое это необходимо сделать .
6. Поскольку снижение АД может быть резким, больной во время оказания неотложной помощи должен находиться в горизонтальном положении.
Д. Протокол обследования
7. Всем больным записывается ЭКГ в 12 стандартных отведениях
8. Измеряется АД до начала оказания помощи и в дальнейшем не реже чем каждые 15 минут.
Е. Лечебные мероприятия
1. При нейровегетативной форме криза:
- клофелин 0,15 мг внутрь, затем по 0,075 мг через 1 ч. до эффекта или 0,1 мг в/в медленно ; или лабетолол 100 мг внутрь или 50 мг в/в повторно через 5 минут, или 200 мг в 200 мл физиологического р-ра в/в, регулировать скорость введения по АД;
- при выраженном эмоциональном напряжении - дополнительно диазепам 5-10 мг внутрь, в/м или в/в, либо дроперидол в/в медленно струйно из расчета 0,1 мг/кг, т.е. 2,5-5 мг . Учитывать, что дроперидол имеет выраженное гипотензивное действие, которое будет усиливать действие клофелина и других препаратов;
- при недостаточном эффекте - нифедипин по 10 мг под язык каждые 30 минут, но не более 30 мг;
- при недостаточном эффекте - фуросемид 40 мг внутрь или в/в.
В исключительно тяжелых случаях внутривенно капельно вводят натрия нитропруссид , а при его отсутствии внутривенно капельно или очень медленно дробно до 50 мг пентамина.
2. При водно-солевой форме криза:
- фуросемид 40-80 мг в/в однократно;
- при неосложненных ГК - нифедипин по 10 мг под язык каждые 30 минут;
- при недостаточном эффекте и для предотвращения "рикошетного" повышения АД - каптоприл 12,5-25 мг под язык или внутрь, либо клофелин 0,15 мг внутрь.
В исключительно тяжелых случаях внутривенно капельно вводят натрия нитропруссид , а при его отсутствии внутривенно капельно или очень медленно дробно до 50 мг пентамина.
3. При кризах, связанных с внезапной отменой гипотензивных средств:
- быстродействующие лекарственные формы соответствующего гипотензивного препарата .
При выраженной артериальной гипертензии - натрия нитропруссид .
Ж. Транспортировка
1. Госпитализации подлежат пациенты с впервые развившимся ГК и при осложненном его течении; в остальных случаях вопрос решается в каждом случае индивидуально.
2. К транспортировке переходят при наличии всех следующих условий:
2.1. Согласие больного или родственников.
2.2. Стабильная гемодинамика, АД снижено до уровня, указанного в п. К 1.
2.3. Полностью купированная или в стадии купирования клиническая симптоматика.
3. С больным доставляется вся медицинская документация, а также страховой полис и паспорт, ленты электрокардиограмм.
4. Во время транспортировки с больным постоянно находится бригада с набором препаратов.
5. При ухудшении состояния в стенах больницы осуществляется лечение с одновременной ускоренной транспортировкой.
З. Требования к заполнению мед. документации
1. В карте выезда СМП:
1.1. Указывается день и час развития ГК.
1.2. Указывается, какую получал пациент плановую гипотензивную терапию, нарушения терапии, причина, по которой возможно развился ГК.
1.4. Подробно описать все проведенные мероприятия.
1.5. Указать динамику состояния больного в ходе лечения.
2. В сопроводительном листе должны быть указаны те же сведения.
И. Преемственность
1. Больные доставляются в приемное отделение, бригада остается с больным до его передачи дежурному врачу.
2. При отсутствии показаний к госпитализации бригада уезжает после выполнения всех задач настоящего этапа оказания помощи . Обязательно передается активный вызов участковому врачу или врачу общей практики.
3. При отказе от госпитализации берется расписка и при стабильном состоянии бригада уезжает. Дается актив участковому врачу.
К. Критерии оценки качества оказания помощи
1. Снижение АД осуществляется до уровня "рабочего" АД или несколько более высокого уровня. При проводимой гипотензивной терапии снижение до целевого уровня или на 10-15 мм выше при высокой гипертензии . В любом случае снижение систолического и диастолического АД примерно на 25% ниже привычных для больного величин - это минимально допустимый уровень.
2. В случае госпитализации больной доставлен в стационар, лежа на каталке, передан лично и доложен внятно и полно дежурному врачу.
3. Больной спокоен, адекватен, явления криза купированы или значительно уменьшены.
4. Доставлены все документы, а документация СМП заполнена надлежащим образом.
Л. Возможное отступление от требований протокола
1. Врач или фельдшер как лицо, несущее юридическую ответственность за лечение и тактику, может и должен отступать от протокола тогда, когда для этого есть веские основания. В этом случае должны быть аргументы в карте выезда.
2. В подобных случаях следует максимально использовать возможности консультативных служб, в т.ч. КДКЦ ЛОКД.
3. При необоснованном невыполнении протокола врач пишет письменное объяснение, которое прилагается к карте выезда, по требованию заведующего отделением, которому он подчиняется , по инициативе районного специалиста.
4. Объяснение анализируется руководителем и районным специалистом. Данные проведенного анализа заносятся в специальный журнал для сведения главных специалистов области . По результатам анализа руководителем принимаются управленческие решения, ставится вопрос о комиссионном разборе и т.п.
5. В случае неблагоприятного течения заболевания вследствие грубых нарушений протокола случай подлежит разбору в установленном законом порядке.
Протокол введен в действие
приказом по району N ___ от "__"_________ 200_ г.
Ознакомились
-
Использованные сокращения:
ГК - гипертонический криз;
ОЛЖН - острая левожелудочковая недостаточность;
САД - систолическое артериальное давление;
АД - артериальное давление;
РО - реанимационное отделение;
КДКЦ ЛОКД - консультативный дистанционный кардиологический центр Ленинградского областного кардиологического диспансера;
ДДЦ - дистанционный диагностический центр.
ПРОТОКОЛ СМП-ГК-2
-¬
Клиническая Организационные Стандарт Лечебные Транспортировка Преемствен-
ситуация мероприятия обследования мероприятия ность
1 2 3 4 5 6
Судорожная форма10. Пункция пе-13. Расспрос,17. Оральные12. ГоспитализацияПри нетранс-
ГК у лиц, стра-риферической объективный гипотензивныев 100% случаев портабельнос-
дающих АГ; ГК увены, налажива-осмотр препараты 13. Транспортиров-ти - лечение
лиц, страдающихние инфузии14. ЭКГ в 1218. Диуретикика на носилках, сна дому.
феохромоцитомой; ведениях ральное вве-нометром, инфузи-госпитализа-
острым коронар-11. Ингаляция 15. Контроль АДдение гипо-онной системой,ции - берется
ным синдромомкислорода черезкаждые 10 минуттензивных ингаляцией кисло-расписка,
или острым нару-штатный ингаля- препаратов рода дается актив
шением мозговоготор 16. ЭКГ в 1220. При необ-14. Уровень АДучасткового
кровообращения 12. Готовность стандартных от-ходимости те-ниже, чем тот, наврача или
или острой лево-к проведениюведениях прирапия ослож-фоне которого раз-врача общей
желудочковой реанимационных показаниях роны органов-на 20 мм рт.ст В стационаре
13. При остром17. При кризе,мишеней 15. Доставляются - передача
коронарном син-осложненном ОКС все мед. докумен-дежурному
дроме - подклю-или ОЛЖН, - ты, ЭКГ врачу
-
Указания к протоколу СМП-ГК-2
А. Клиническая ситуация
Судорожная форма ГК у лиц, страдающих АГ; ГК у лиц, страдающих феохромоцитомой; ГК, осложненные острым коронарным синдромом или острым нарушением мозгового кровообращения или острой левожелудочковой недостаточностью.
Б. Критерии включения больных в данный протокол
1. Наличие сочетания следующих признаков:
1.1. Повышение систолического или диастолического артериального давления или того и другого по отношению к целевому уровню или по отношению к уровню привычного АД , на 20 мм и более.
1.2. Судорожный припадок на высоте АД с той или иной степенью нарушения сознания .
1.3. Вместо признаков п. 1.2 или в сочетании с ними - ОЛЖН либо острый коронарный синдром либо признаки острого нарушения мозгового кровообращения .
2. Наличие в анамнезе феохромоцитомы в сочетании с признаками п. 1.1-1.3.
3. Отсутствие всех следующих признаков:
3.1. Признаков, являющихся критериями включения в протокол ведения больного острым инфарктом миокарда .
3.2. Клинически актуальной сопутствующей патологии, которая может влиять на тактику .
В. Задачи настоящего этапа
1. Стабилизация состояния и транспортировка в приемное отделение стационара.
2. Предотвращение развития ИМ, ОНМК и других сосудистых катастроф.
3. Обеспечение при необходимости быстрого и логичного перехода к выполнению другого протокола .
4. Обеспечение преемственности в оказании помощи при передаче больного на другой этап.
Г. Организационные мероприятия
7. Во всех случаях устанавливается инфузионная система, лучше через флебокатетер. Инфузия поддерживается при всей транспортировке и оказании помощи.
8. Начать ингаляцию кислорода, используя штатное оборудование.
9. Оценить тяжесть и остроту ситуации.
10. Определить основные причины и механизмы повышения АД.
11. Выбрать основные и вспомогательные средства для гипотензивной терапии и способы их применения.
12. Наметить уровень, до которого необходимо снизить АД, и время, за которое это необходимо сделать .
13. Поскольку снижение АД может быть резким, больной во время оказания неотложной помощи должен находиться в горизонтальном положении.
14. Поскольку часть "осложненных" кризов по существу является жизнеугрожающими состояниями, должна быть готовность к проведению реанимационных мероприятий.
15. Поскольку развитие отека легких или ангинозного статуса может говорить о начале острого инфаркта миокарда, требуется подключение к монитору или кардиографу для контроля ритма .
Д. Протокол обследования
1. Всем больным записывается ЭКГ в 12 стандартных отведениях.
2. Измеряется АД до начала оказания помощи и в дальнейшем не реже чем каждые 10 минут.
3. В случае если есть данные за острый инфаркт миокарда , необходимо перейти к соответствующему протоколу с учетом необходимости снижения АД.
4. В случаях ГК, осложненного ангинозной болью или ОЛЖН, необходимо записать контрольную ЭКГ при переходе к транспортировке для повышения чувствительности данного метода в отношении ОИМ.
Е. Лечебные мероприятия
При острой АГ, угрожающей жизни, АД должно снижаться в течение 20-30 минут. В остальных случаях - в течение 1-2 часов. Более быстрый темп снижения АД может спровоцировать ишемию ЦНС, почек и миокарда.
1. При судорожной форме криза:
a. Диазепам 5-10-20 мг в/в до устранения судорог, дополнительно можно ввести магния сульфат 25% - 10 мл в/в медленно;
b. Пентамин 50 мг с дроперидолом 2,5-5 мг на 100 мл физиологического раствора в/в капельно медленно по уровню АД, либо пентамин 12,5-5 мг в/в медленно струйно повторно каждые 10 минут . Первый вариант предпочтительнее;
c. Фуросемид 40 мг внутривенно.
2. При эклампсии - сульфат магния в дозе 16 мл 25% раствора очень медленно в/в капельно в 100 мл 5% раствора глюкозы, затем в/м 20 мл 25% раствора магния сульфата; не вводить, если беременная получает антагонисты кальция, диазепам до суммарной дозы 30 мг, диуретики не вводить.
3. При отеке легких :
a. Нитроглицерин под язык .
b. Капельное введение нитроглицерина. Для раствора перлинганита: развести 10 мл в 200 мл инфузионной среды. Начальная скорость - 0,2 мл/мин.А5 или 1 капля за 15 секунд. Далее скорость увеличивается до достижения терапевтического эффекта до 8-10-кратной. Для раствора изокета: развести 10 мл в 200 мл инфузионной среды. Начальная скорость - 6-7 капель в минуту или 2 мг в час. Для 1% раствора нитроглицерина при разведении 1:200 для больного 70 кг скорость - 1 капля за 11-12 секунд. Инфузионная среда - изотонический раствор натрия хлорида.
c. Схема п. 3b может быть заменена введением пентамина или клофелина 0,1 мг в/в струйно медленно .
d. Фуросемид 40 мг внутривенно.
e. Гепарин 10000 ЕД в/в струйно.
f. После перечисленных мероприятий при частоте дыхания выше 24 в минуту диазепам в/в 5 мг или морфин в/в до 10 мг дробно .
g. При необходимости пеногашение .
h. При митральном стенозе нитраты противопоказаны.
4. ГК, осложненный нарушением мозгового кровообращения.
a. Инфузия нитратов .
b. При диэнцефальных расстройствах - дроперидол.
c. Только при отсутствии вышеуказанных препаратов - магния сульфат или фуросемид 20 мг.
d. Любое снижение АД, сопровождающееся ухудшением неврологического статуса, следует расценивать как чрезмерное. В случаях если нет данных за геморрагический инсульт, инфаркт миокарда, отек легких или расслоение аневризмы аорты, лечение начинать, если САД более 220, ДАД 120 мм рт.ст.
5. ГК, осложненный ангинозной болью.
a. Нитраты п. 3a, b.
b. Обзидан 5 мг в/в.
c. Обезболивание как при остром коронарном синдроме.
Ж. Транспортировка
1. Госпитализации подлежат все пациенты, кроме случаев письменного отказа от госпитализации.
2. К транспортировке переходят при наличии всех следующих условий:
2.1. Согласие больного или родственников.
2.2. Стабильная гемодинамика, АД снижено до уровня, указанного в п. К 1.
2.3. Полностью купированная или в стадии купирования клиническая симптоматика.
2.4. При отеке легких - транспортировка только после его купирования.
3. С больным доставляется вся медицинская документация, а также страховой полис и паспорт, ленты электрокардиограмм.
4. Во время транспортировки с больным постоянно находится бригада с набором препаратов.
5. При ухудшении состояния в стенах больницы осуществляется лечение с одновременной ускоренной транспортировкой.
З. Требования к заполнению мед. документации
1. В карте выезда СМП:
1.1. Указываются день и час развития ГК.
1.2. Указывается, какую получал пациент плановую гипотензивную терапию, нарушения терапии, причина, по которой возможно развился ГК.
1.4. Подробно описать все проведенные мероприятия.
1.5. Указать динамику состояния больного в ходе лечения.
2. В сопроводительном листе должны быть указаны те же сведения.
И. Преемственность
1. Больные доставляются в приемное отделение, бригада остается с больным до его передачи дежурному врачу.
2. При отсутствии показаний к госпитализации бригада уезжает после выполнения всех задач настоящего этапа оказания помощи . Обязательно передается активный вызов участковому врачу или врачу общей практики.
3. При отказе от госпитализации берется расписка и при стабильном состоянии бригада уезжает. Дается актив участковому врачу.
К. Критерии оценки качества оказания помощи
1. Снижение АД осуществляется до уровня "рабочего" АД или несколько более высокого уровня. При проводимой гипотензивной терапии снижение до целевого уровня или на 10-15 мм выше при высокой гипертензии . В любом случае снижение систолического и диастолического АД примерно на 25% ниже привычных для больного величин - это минимально допустимый уровень.
2. В случае госпитализации больной доставлен в стационар, лежа на каталке, передан лично и доложен внятно и полно дежурному врачу.
3. Функционирует инфузионная система, проводится оксигенотерапия.
4. Больной спокоен, адекватен, явления криза купированы или значительно уменьшены.
5. Доставлены все документы, а документация СМП заполнена надлежащим образом.
Л. Возможное отступление от требований протокола
1. Врач или фельдшер как лицо, несущее юридическую ответственность за лечение и тактику, может и должен отступать от протокола тогда, когда для этого есть веские основания. В этом случае должны быть аргументы в карте выезда.
2. В подобных случаях следует максимально использовать возможности консультативных служб, в т.ч. КДКЦ ЛОКД.
3. При необоснованном невыполнении протокола врач пишет письменное объяснение, которое прилагается к карте выезда, по требованию заведующего отделением, которому он подчиняется по инициативе районного специалиста.
4. Объяснение анализируется руководителем и районным специалистом. Данные проведенного анализа заносятся в специальный журнал для сведения главных специалистов области . По результатам анализа руководителем принимаются управленческие решения, ставится вопрос о комиссионном разборе и т.п.
5. В случае неблагоприятного течения заболевания вследствие грубых нарушений протокола случай подлежит разбору в установленном законом порядке.
Протокол введен в действие
приказом по району N ___ от "__"_________ 200_ г.
Ознакомились
"ОБ УТВЕРЖДЕНИИ РУКОВОДСТВ И ПРОТОКОЛОВ"
КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 21 сентября 2004 г. N 271
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ РУКОВОДСТВ И ПРОТОКОЛОВ
С целью оптимизации оказания медицинской помощи больным терапевтического профиля и рационального расходования ресурсов здравоохранения в отношении данной группы пациентов приказываю:
1. Утвердить Руководства и протоколы по лечению заболеваний и ведению больных терапевтического профиля в ЛПУ Ленинградской области. Выпуск 1. Кардиология .
2. Главным врачам ЛПУ муниципальных образований Ленинградской области, областных ЛПУ, заведующим райгорздравотделами принять утвержденные руководства и протоколы для использования в практической работе.
3. Главному терапевту Ленинградской области А.В.Вальденбергу совместно с главными специалистами терапевтического профиля продолжить работу по разработке руководств и протоколов, по мере готовности представлять на утверждение как вновь разработанные руководства и протоколы, так и существующие после их периодической переработки в соответствии с самыми современными достижениями медицинской науки.
4. Контроль за исполнение настоящего приказа возложить на первого заместителя председателя комитета по здравоохранению М.М.Фомина.
Председатель Комитета
по здравоохранению
Ленинградской области
А.Я.Гриненко
ПРИЛОЖЕНИЕ 1
к приказу Комитета
по здравоохранению
Ленинградской области
от 21.09.2004 N 271
РУКОВОДСТВА И ПРОТОКОЛЫ
ПО ЛЕЧЕНИЮ ЗАБОЛЕВАНИЙ И ВЕДЕНИЮ БОЛЬНЫХ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО
ПРОФИЛЯ В ЛПУ ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ
Выпуск 1. КАРДИОЛОГИЯ
ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА, ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ УЧАСТОК,
ЛИНЕЙНЫЕ БРИГАДЫ СКОРОЙ ПОМОЩИ
ВВЕДЕНИЕ.
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ И СТРУКТУРА СИСТЕМЫ РЕГЛАМЕНТАЦИИ
ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ
Система представлена двумя группами регламентирующих документов: практические руководства и тактические протоколы. Оба этих документа по существу являются стандартами, поскольку представляют собой минимально необходимый перечень медицинских мероприятий с доказанной клинической эффективностью. В то же время имеются и существенные различия, основные характеристики документов представлены в таблице 1.
Таблица 1. Основные характеристики регламентирующих документов
Несмотря на очевидные различия, между документами много общего. Прежде всего все они составлены на основе данных доказательной медицины, эффективность всех рекомендованных диагностических и лечебных мероприятий доказана в многоцентровых рандомизированных клинических испытаниях или ранжирована по уровню доказательности . Все документы подготовлены рабочей группой специалистов с участием клинического фармаколога и соответствуют лекарственному формуляру Ленинградской области . Для подготовки документов в максимальной степени использованы имеющиеся международные и отечественные рекомендации, соглашения специалистов, практические руководства и протоколы, с минимальной адаптацией к условиям области. Все это делает возможным и целесообразным использование данных документов независимо от наличия стандартов федерального уровня, поскольку ни при каких условиях между ними не должно возникать противоречий.
Практические руководства по ведению больных рассчитаны на следующих специалистов:
1. Врач общей практики, врач-терапевт участковый.
2. Врач дневного стационара.
3. Врач-терапевт стационара круглосуточного пребывания.
4. Врач-специалист стационара .
5. Врач-специалист АПУ .
Тактические протоколы рассчитаны на следующие этапы медицинской помощи:
1. Скорая медицинская помощь неспециализированная .
2. Скорая медицинская помощь специализированная .
3. Другие ЛПУ, в которых может возникнуть необходимость в оказании экстренной помощи при терапевтических заболеваниях.
4. Реанимационное отделение.
Из сказанного следует, что в ряде случаев помощь при одном и том же заболевании может регламентироваться и руководством, и протоколом в зависимости от ситуации . Такая возможность учтена при разработке документов.
Практические руководства состоят из двух основных разделов. Первый раздел - характеристика всех проводимых мероприятий с точки зрения их эффективности и доказательности . Показания ранжированы по четырем группам, доказательность - по трем в соответствии с тем, как это принято в большинстве международных руководств. Во втором разделе представлены особенности методики применения тех или иных препаратов, проведения других диагностических и лечебных мероприятий, а также ряд общих вопросов . Руководства составлены кратко , но в то же время таким образом, чтобы ими можно было воспользоваться по отдельности .
Тактические протоколы разделены по группам в зависимости от состояния, на которое они рассчитаны. Для каждой группы имеется введение, содержащее основные общие сведения по данному состоянию. Каждый протокол состоит из таблицы мероприятий и методических указаний, в которых подробно описаны методики применения медицинских мероприятий. Такая форма представления данных продиктована тем, чтобы в экстренной ситуации медицинский работник мог получить информацию в самом кратком и наглядном виде и уже в процессе оказания помощи использовать подробное описание методик.
В настоящем выпуске представлены руководства и протоколы по кардиологии, рассчитанные на первичную медицинскую помощь: врача - участкового терапевта, врача общей практики. Руководства посвящены наиболее актуальным вопросам - ведению больных сердечной недостаточностью и ИБС. Ведение больных с артериальной гипертензией будет представлено в следующих выпусках, т.к. по этой нозологии имеется большое число методических материалов, в т.ч. приказ МЗ РФ и национальные рекомендации.
Рабочая группа выражает надежду, что представленные материалы будут способствовать оказанию медицинской помощи больным терапевтического профиля на современном уровне, правильной и своевременной, а также снижению летальности и смертности больных от заболеваний внутренних органов.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РУКОВОДСТВА
ПРАКТИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО ПО ВЕДЕНИЮ БОЛЬНЫХ.
ВРАЧ ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ, ВРАЧ - УЧАСТКОВЫЙ ТЕРАПЕВТ
Раздел. СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
А. Характеристика проводимых мероприятий
ЭХО-КГ один раз в год -
Варфарин при ФП А
I ст. Начальная стадия заболеванияI ФК. Ограничения физической актив-
сердца. Гемодинамика нености отсутствуют: привычная физи-
нарушена. Скрытая сердечная недоста-ческая активность не сопровождается
точность. Бессимптомная дисфункциябыстрой утомляемостью, появлением
ЛЖ одышки и сердцебиения. Повышенную
нагрузку больной переносит, но она
может сопровождаться одышкой и/или
замедленным восстановлением сил
Примеры диагнозов:
- хроническая сердечная недостаточность IIБ стадии, II функционального класса;
- хроническая сердечная недостаточность IIА стадии, I функционального класса.
Общие принципы ведения больных
Разрабатывая настоящее руководство по ведению больных с СН, рабочая группа классифицировала полноценность и эффективность рекомендованных рутинных обследования и терапии и уровень доказательств, на которых эти рекомендации основаны. Полноценность и эффективность представлены в таблице в соответствии с тремя классами и степень доказательности ранжирована в соответствии с тремя уровнями следующим образом:
Рекомендации по применению отдельных классов препаратов
Ингибиторы АПФ
Рекомендованная процедура при старте терапии ИАПФ:
1. Оценить необходимые дозы диуретиков и вазодилататоров.
2. Избегать чрезмерного диуреза перед терапией. Уменьшите или откажитесь от диуретиков, если они были использованы, в течение суток.
3. Желательно начинать стартовую терапию вечером в положении лежа, чтобы минимизировать возможное негативное влияние на артериальное давление, хотя при СН нет данных, доказывающих это. Если начинаете утром, желательно контролировать АД в течение нескольких часов.
4. Начало с малых доз и дальнейшее повышение дозы до рекомендованной поддерживающей.
5. Если почечная функция существенно ухудшается, прекратить лечение.
6. Избегать калийсберегающих диуретиков в начале лечения.
7. Избегайте нестероидных противовоспалительных препаратов .
8. Проверяйте артериальное давление, функцию почек и электролиты 1-2 недели после каждого повышения дозы и каждый 3-месячный и особенно 6-месячный интервал.
Пациент нуждается в консультации кардиолога при назначении ИАПФ в случаях:
1. При неизвестной причине СН;
2. При САД <100 мм Hg;
3. Креатинин >150 [мю]mol/;
4. Натрий сыворотки <135 mmol/;
5. Тяжелая СН;
6. Клапанные болезни как первичная причина СН.
Рекомендованные начальные и поддерживающие дозы ИАПФ:
-¬
Препарат Инициальная доза Число Поддерживающая доза Число
на прием приемов на прием приемов
Беназеприл 2,5 1 5-10 2
КАПТОПРИЛ 6,25 3 25-50 3
Цилазаприл 0,5 1 1-2,5 1
ЭНАЛАПРИЛ 2,5 1 10 2
ФОЗИНОПРИЛ 10 1 20 1
ЛИЗИНОПРИЛ 2,5 1 5-20 1
Периндоприл 2 1 4 1
Квинаприл 2,5-5 1 5-10 2
Рамиприл 1,25-2,5 1 2,5-5 2
Трандолаприл 1 1 4 1
-
Диуретики
Начальная диуретическая терапия:
- тиазиды или тиазидоподобные , при СН IIБ и выше - петлевые ;
- при скорости клубочковой фильтрации <30 мл/мин. не использовать тиазидные, кроме как для синергизма с петлевыми диуретиками.
Если ответ недостаточный:
1. Увеличить дозу диуретика;
2. Скомбинировать петлевые диуретики и тиазиды;
3. При стойкой задержке жидкости назначить петлевые диуретики дважды в день.
Калийсберегающие диуретики: триамтерен, амилорид, СПИРОНОЛАКТОН в дозе более 25 мг в сутки.
- Используются только при сохранении гипокалиемии после начала терапии ИАПФ и диуретиками.
- Дозу титруют, начиная с 1 таблетки в день, проверяя уровень калия сыворотки и креатинина через 5-7 дней после увеличения дозы. При сохранении гипокалиемии дозу увеличивают.
Спиронолактон - назначение и дозирование:
1. Рассмотреть, находится ли пациент в состоянии тяжелой СН , несмотря на ИАПФ/диуретики.
2. Проверить калий и креатинин .
3. Добавить 25 мг спиронолактона в день.
4. Проверить калий и креатинин через 4-6 дней.
5. Если при контроле калий в пределах 5,0-5,5 ммоль/л, уменьшить дозу вдвое. Прекратить терапию, если калий больше 5,5.
6. Если после 1 месяца терапии симптомы прогрессируют и сохраняется нормокалиемия, увеличить дозу до 50 мг/день. Через неделю проверить калий и креатинин.
Бета-блокаторы
Рекомендованная процедура при старте терапии [бета]-блокаторами.
1. Пациенты должны получать фоновую терапию ИАПФ, если нет противопоказаний.
2. Пациенты должны быть в относительно стабильном состоянии, не требовать внутривенной инотропной терапии и без признаков видимой задержки жидкости.
3. Начинать надо с очень малой дозы и титровать до поддерживающей, доказана эффективность которой в крупных трайлах. Доза может удваиваться каждые 1-2 недели, если предыдущая доза хорошо переносится. Большинство пациентов можно вести амбулаторно.
4. Преходящее усиление признаков СН, гипотензия или брадикардия могут наступать во время периода титрации или после этого:
a. Надо следить за пациентом в плане симптомов СН, задержки жидкости, брадикардии, гипотензии.
b. Если симптомы нарастают, в первую очередь надо увеличить дозы диуретиков и ИАПФ, и, если необходимо, временно уменьшить дозу [бета]-блокаторов.
c. При гипотензии сначала следует уменьшить дозу вазодилататоров и если надо [бета]-блокаторов.
d. Уменьшить или прекратить прием препаратов, могущих уменьшать ЧСС, в случае брадикардии, если необходимо уменьшить дозу [бета]-блокаторов, но полностью отменить только если очень надо.
e. Всегда следует снова назначить или вернуться к прежней дозе [бета]-блокаторов когда пациент стабилизируется.
5. Если декомпенсированному пациенту на [бета]-блокаторах нужна инотропная поддержка, предпочтение отдается ингибиторам фосфодиэстеразы, т.к. их гемодинамические эффекты не антагонируют с [бета]-блокаторами.
Следующие пациенты для назначения [бета]-блокаторов нуждаются в консультации кардиолога:
- тяжелая СН III-I класса;
- неизвестная этиология;
- относительные противопоказания: брадикардия, низкое АД;
- непереносимость низких доз [бета]-блокаторов;
- если ранее применялись [бета]-блокаторы и их пришлось отменить;
- присутствует астма или ХОБЛ.
Противопоказания к [бета]-блокаторам у больных СП:
- бронхиальная астма;
- тяжелые заболевания бронхов;
- симптомные гипотензия или брадикардия.
Начальная доза, целевая доза и схема титрации [бета]-блокаторов
¬
[бета]-блокаторПервая доза Инкремент Целевая дозаТитрационный
период
--
БИСОПРОЛОЛ 1,25 2,5-3,75-5-7,5-10 10 Недели -
месяцы
--
КАРВЕДИЛОЛ 3,125 6,25-12,5-25-50 50 Недели -
месяцы
--
МЕТОПРОЛОЛ 12,5/25 25-50-100-200 200 Недели -
СУКЦИНАТ CR месяцы
--
МЕТОПРОЛОЛ 5 10-15-30-50-75-100150 Недели -
ТАРТРАТ месяцы
Фармакотерапия хронической сердечной недостаточности в целом
¬
Систолическая ИАПФ Диуретики [бета]-блокаторыАнтагонисты
дисфункция ЛЖ альдостерона
--
Асимптомная ПоказаныНе показаны При перенесенномНе показаны
дисфункция ИМ
--
Симптомная ПоказаныПоказаны при Показаны Не показаны
задержке жидкости
--
Выраженная ПоказаныПоказаны, комби- Показаны Показаны
нация диуретиков
--
Конечная стадияПоказаныПоказаны, комби- Показаны Показаны
нация диуретиков
¬
Систолическая АРА Гликозиды ВазодилататорыКалийсбере-
дисфункция ЛЖ
--
Асимптомная Не показаны При фибрилляции Не показаны Не показаны
дисфункция предсердий
--
Симптомная Если ИАПФ неА)при фибрилля-При неперено-При персис-
переносятся иции предсердий симости ИАПФ итентной
нет бета-бло-Б) для улучшенияАРА гипокалиемии
каторов симптоматики при
тяжелой СН на
синусовом ритме
--
Выраженная Если ИАПФ неПоказаны При неперено-При персис-
переносятся и симости ИАПФ итентной
нет бета-бло- АРА гипокалиемии
каторов
--
Конечная Если ИАПФ неПоказаны При неперено-При персис-
стадия переносятся и симости ИАПФ итентной
нет бета-бло- АРА гипокалиемии
каторов
Прочие вопросы ведения больных
Наиболее частые причины усиления СН
Экстракардиальные:
- некомплайнтность пациента ;
- недавно назначенные другие лекарства ;
- злоупотребление алкоголем;
- почечная дисфункция ;
- инфекции;
- эмболии легочной артерии;
- дисфункция щитовидной железы ;
- анемия .
Кардиальные:
- фибрилляция предсердий;
- другие наджелудочковые и желудочковые аритмии;
- брадикардия;
- появление или усиление митральной или трикуспидальной регургитации;
- ишемия миокарда , включая инфаркт миокарда;
- снижение преднагрузки .
ПРАКТИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО ПО ВЕДЕНИЮ БОЛЬНЫХ.
ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА, ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ УЧАСТОК
Раздел. СТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ
А. Характеристика проводимых мероприятий
Ингибиторы АПФ всем больным с ИБС В
Лечение витаминами С и Е А
Класс III Доказательство и/или общее условие, что лечение
не является полезным и эффективным и в некоторых
случаях может быть вредным
--
I "Обычная повседневная физическая активность" не вызывает приступов стенокардии.
Приступ стенокардии возникает при выполнении очень интенсив-
ной или очень быстрой, или продолжительной нагрузки, а также
во время отдыха вскоре после выполнения такой нагрузки
--
Безболевая ишемия миокарда
Довольно значительная часть эпизодов ишемии миокарда протекает без симптомов стенокардии , вплоть до развития безболевого инфаркта миокарда. С высокой степенью вероятности можно предполагать существование ББИМ у лиц без клинических признаков ИБС, но с несколькими факторами сердечно-сосудистого риска.
В рамках стабильной ИБС выделяют 2 типа ББИМ:
I тип - полностью ББИМ;
II тип - сочетание безболевых и болевых эпизодов ишемии миокарда.
Эпизоды ББИМ обычно обнаруживаются во время проб с физической нагрузкой и при суточном мониторировании ЭКГ.
ББИМ II типа встречается намного чаще, чем ББИМ I типа. Даже у лиц с типичной стенокардией около 50% эпизодов ишемии миокарда бессимптомны. У больных сахарным диабетом этот показатель несколько выше. У них часто возникают малосимптомные и бессимптомные инфаркты миокарда, иногда являясь единственным указанием на поражение коронарной артерии.
Безболевая ишемия - неблагоприятный прогностический признак. У больных с поражением трех основных коронарных артерий и с ББИМ I типа, выявленной во время нагрузочной пробы, риск внезапной смерти повышен в 3 раза по сравнению с риском смерти больных, имевших приступы стенокардии при таком же поражении коронарных артерий. Выявление эпизодов ББИМ при суточном мониторировании ЭКГ - также предиктор неблагоприятного течения и исхода заболевания.
Диагностика стабильной стенокардии
Диагноз стенокардии ставится на основании данных детального квалифицированного опроса больного и тщательного изучения анамнеза. Все другие методы исследования используют для подтверждения диагноза и уточнения тяжести заболевания . При первичном осмотре, до получения результатов объективного обследования, необходимо тщательно оценить жалобы больного . Болевые ощущения в груди можно классифицировать на следующие группы в зависимости от локализации, провоцирующих и купирующих факторов: типичная стенокардия, вероятная стенокардия, кардиалгия .
Таблица 2. Симптомы типичной стенокардии
При атипичной стенокардии из трех основных характеристик имеется две из них. При некоронарогенной боли в груди имеется одна из трех характеристик или они вообще отсутствуют.
Физикальное обследование
При осмотре больного необходимо выявлять признаки нарушения липидного обмена: ксантомы, ксантелазмы, краевое помутнение роговицы в виде "старческой дуги". Во время нагрузки, а иногда и в покое могут выслушиваться 3-й или 4-й сердечный тон, а также систолический шум на верхушке сердца как признак ишемической дисфункции папиллярных мышц и митральной регургитации. Патологическая пульсация в предсердной области указывает на наличие аневризмы сердца.
Лабораторные исследования
Минимальный перечень биохимических показателей при первичном обследовании больного с подозрением на наличие ИБС и стенокардии включает определение уровней в крови:
общего холестерина;
триглицеридов;
гемоглобина;
глюкозы;
АСТ;
АЛТ.
Инструментальная диагностика
К основным инструментальным методам диагностики стабильной стенокардии относятся:
1. Электрокардиография;
2. Суточное мониторирование ЭКГ;
3. Проба с дозированной физической нагрузкой .
Дополнительными являются:
1. Стресс-эхокардиография;
2. Радиоизотопное исследование в условиях покоя и физической нагрузки ;
3. Однофотонная эмиссионная томография миокарда.
Вспомогательными являются:
1. Рентгенография;
2. Коронарная ангиография.
Примеры диагнозов:
- ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения III ФК, СН II А стадии, III ФК;
- ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения I ФК. Безболевая ишемия миокарда II типа. СН I стадии, I ФК.
Вариантная стенокардия
У части больных ИБС возникают эпизоды локального спазма коронарных артерий в отсутствие явных атеросклеротических поражений, этот болевой синдром называется вариантная стенокардия или стенокардия Принцметала. В этом случае доставка кислорода к миокарду снижается вследствие интенсивного вазоспазма, механизм которого неизвестен.
Критерии клинической и электрокардиографической диагностики вазоспастической стенокардии:
ангинозные приступы сопровождаются преходящим подъемом сегмента S на ЭКГ;
ангинозные приступы иногда могут возникать и при выполнении физической нагрузки, которая в другое время обычно хорошо переносится . Они возникают после физической нагрузки, выполняемой в утренние часы, но не в дневное и вечернее время;
ангинозные приступы предупреждаются и купируются антагонистами кальция, купируются они и нитратами, а эффект бета-адреноблокаторов менее выражен в плане предупреждения приступов. У некоторых больных с ангиоспастической стенокардией бета-адреноблокаторы могут оказывать проишемическое действие.
Дифференциальная диагностика болевого синдрома в груди
В типичных случаях диагноз стабильной стенокардии не вызывает затруднений: характерная локализация, связь между ощущениями в груди с физической нагрузкой, длительность болей небольшая , при прекращении нагрузки боли проходят через несколько минут самостоятельно или при приеме нитроглицерина . Следует помнить, что стенокардию могут имитировать другие заболевания, которые сопровождаются болями или неприятными ощущениями в груди. Данные анамнеза, тщательное клиническое и инструментальное исследования помогают в этих случаях избежать диагностических ошибок.
Основные причины боли в груди некоронарогенного генеза:
1. Сердечно-сосудистые:
расслаивающая аневризма аорты, гипертрофическая кардиомиопатия, перикардит, аортальный стеноз, тромбоэмболия легочной артерии.
2. Легочные:
плеврит, пневмоторакс, пневмония, рак легкого.
3. Желудочно-кишечные:
Пищеводные:
эзофагит, спазм пищевода, желудочно-пищеводный рефлюкс, язвенная болезнь желудка.
Билиарные:
печеночная колика, холецистит, панкреатит.
4. Психические:
психогенная кардиалгия, паническое расстройство, первичная фобия, депрессия, соматогенный невроз.
5. Прочие:
остеохондроз грудного отдела позвоночника, межреберная невралгия, травмы ребер и грудины, опоясывающий лишай.
Цели и тактика лечения
Лечение стенокардии преследует две основные цели. Первая - улучшить прогноз и предупредить развитие инфаркта миокарда или внезапную смерть и, соответственно, увеличить продолжительность жизни. Вторая - уменьшить частоту и снизить интенсивность приступов стенокардии, что улучшит качество жизни. Однако наибольшим приоритетом обладает терапия, направленная на снижение риска осложнений и смерти. Поэтому если различные терапевтические стратегии равно эффективны в облегчении симптоматики заболевания, следует предпочесть лечение с доказанным или очень вероятным преимуществом в профилактике осложнений и смерти.
Выбор метода лечения нередко зависит от клинического ответа на первоначальную медикаментозную терапию, хотя некоторые пациенты сразу предпочитают проведение коронарной реваскуляризации . Поэтому в процессе решения о выборе лечения необходимо учитывать и мнение больного, а также соотношение цены и эффективности предполагаемой терапии.
Основные составляющие немедикаментозного лечения при стенокардии: информирование и обучение пациента; индивидуальные рекомендации по допустимой физической активности; индивидуальные рекомендации по диете; рекомендации курильщикам отказаться от курения .
Рекомендации по применению отдельных классов препаратов
Антитромбоцитарные препараты
Являются обязательными средствами лечения стабильной стенокардии. Наиболее часто используют АЦЕТИЛСАЛИЦИЛОВУЮ КИСЛОТУ .
Длительный регулярный прием аспирина больными со стенокардией, особенно перенесшими ИМ, снижает риск развития повторного инфаркта миокарда в среднем на 30%. При этом отмечена высокая эффективность как средних , так и малых доз аспирина.
Длительное применение антиагрегантов оправдано для всех больных, не имеющих очевидных противопоказаний к препаратам данного ряда .
Побочные действия выражены меньше у лиц, получающих аспирин в низких дозах . Дополнительную безопасность обеспечивают препараты аспирина, покрытые кишечнорастворимой оболочкой, что существенно понижает местное воздействие ацетилсалициловой кислоты на слизистую оболочку желудка.
В качестве альтернативных антиагрегантных средств предпочтительнее использовать клопидогрел 75 мг/сут. как средство с доказанной эффективностью и безопасностью.
Назначение ингибиторов протонного насоса или цитопротекторов больным, принимающим аспирин в дозах 75-100 мг/сут., не рекомендуется.
При необходимости назначения нестероидных противовоспалительных препаратов отменять аспирин не следует. В этих случаях предпочтительнее применять селективные ингибиторы ЦОГ-2, при этом дозы аспирина не должны превышать 75-100 мг/сут.
Антиангинальная терапия
Эту терапию назначают больным с приступами стенокардии или при выявлении у них с помощью инструментальных диагностических методов эпизодов ишемии миокарда. К препаратам антиангинального действия относят бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция, нитраты и нитратоподобные препараты, а также препараты с метаболическим действием. Рекомендуется именно такая последовательность назначения этих групп лекарственных средств для лечения стабильной стенокардии, а также использование их различных комбинаций.
Бета-блокаторы
Преимущество при лечении больных ИБС следует отдавать селективным бета-адреноблокаторам, не имеющим собственной симпатомиметической активности, обладающим значительным периодом полувыведения.
Начинают лечение с малой дозы, удваивая ее каждые 1-2 недели, если предыдущая доза хорошо переносится. Пациенты ведутся амбулаторно.
Принцип применения всех бета-адреноблокаторов един: их надо назначать в дозах, дающих явный эффект бета-блокады. Критерием блокады бета-адренорецепторов служит отчетливое уменьшение ЧСС в покое. Считается, что при лечении бета-адреноблокаторами ЧСС в покое должна составлять от 55 до 60 в минуту. В отдельных случаях можно добиваться уменьшения ЧСС в покое и до 45 в минуту при условии, что это не вызывает неприятных ощущений у больного. При брадикардии менее 45 в минуту или гипотензии уменьшить дозу бета-блокаторов или отменить их. Из числа бета-блокаторов, вошедших в формуляр, для стенокардии наиболее подходят МЕТОПРОЛОЛ, БИСОПРОЛОЛ.
Следующие пациенты нуждаются в консультации кардиолога перед назначением бета-блокаторов:
- относительные противопоказания: брадикардия, низкое АД;
- непереносимость низких доз бета-блокаторов;
- если ранее применялись бета-блокаторы и их пришлось отменить;
- присутствует ХОБЛ;
- тяжелая СН III-I класса.
Противопоказания к назначению бета-блокаторов:
- бронхиальная астма;
- симптомные гипотензия или брадикардия;
- сахарный диабет I типа.
Антагонисты кальция
Это неоднородная группа препаратов. Их делят на две подгруппы дигидропиридиновые и недигидропиридиновые производные. В фамакодинамике дигидропиридинов преобладает эффект периферической вазодилатации, что вызывает повышение симпатического тонуса и способствует появлению тахикардии той или иной степени . Дигидропиридины не влияют на сократимость миокарда и атриовентрикулярную проводимость, поэтому их можно назначать больным с синдромом слабости синусового узла, нарушенной атриовентрикулярной проводимостью, выраженной синусовой брадикардией. В некоторых ситуациях дигидропиридиновые антагонисты кальция становятся препаратами первого выбора, когда противопоказан прием других антиангинальных препаратов.
В фармакодинамике недигидропиридиновых антагонистов кальция преобладают отрицательное инотропное действие, отрицательное хронотропное действие, способность замедлять атриовентрикулярную проводимость. Эти свойства сближают их с бета-адреноблокаторами. Недигидропиридиновые препараты обладают антиаритмическими свойствами . Их, однако, нельзя назначать при синдроме слабости синусового узла, нарушенной атриовентрикулярной проводимости. Описанные выше особенности определяют специфику назначения разных антагонистов кальция у отдельных групп больных.
В целом антагонисты кальция оказывают достаточно выраженный антиангинальный эффект. Действие дигидропиридиновых антагонистов кальция обладает определенным сходством с действием нитратов, их можно назначать тогда, когда нитраты плохо переносятся больными. Недигидропиридиновые антагонисты кальция часто назначают в тех случаях, когда прием бета-блокаторов противопоказан.
Нитраты
Основным в механизме действия нитратов является венодилатация, в результате чего уменьшается венозный возврат к сердцу, снижается преднагрузка и потребность миокарда в кислороде.
Для предотвращения риска развития привыкания к нитратам их назначают прерывисто, таким образом, чтобы создать в течение суток период, свободный от действия нитрата. Продолжительность такого периода должна быть не менее 6-8 ч.
При стенокардии напряжения I функционального класса нитраты назначают только прерывисто, в лекарственных формах короткого действия, обеспечивающих короткий и выраженный эффект . Эти формы следует применять за 5-10 мин. до предполагаемой физической нагрузки, вызывающей обычно появление приступа стенокардии.
При стенокардии напряжения II функционального класса нитраты также назначают прерывисто, перед предполагаемыми физическими нагрузками. Наряду с формами короткого действия можно использовать формы умеренно пролонгированного действия.
При стенокардии III функционального класса нитраты принимают постоянно в течение дня . Для этого используют современные 5-мононитраты пролонгированного действия.
При стенокардии I функционального класса нитраты следует назначать таким образом, чтобы обеспечить их круглосуточный эффект и, как правило, в комбинации с другими антиангинальными препаратами, в первую очередь с бета-адреноблокаторами.
Комбинированная антиангинальная терапия
Могут использоваться различные комбинации препаратов:
бета-адреноблокаторы нитраты;
бета-адреноблокаторы дигидропиридины;
нитраты антагонисты кальция.
Препараты, которые не следует назначать больным для лечения стенокардии
К настоящему времени доказана бесполезность или нет доказательств эффективности кратковременного и длительного назначения при стенокардии таких групп препаратов, как витамины и антиоксиданты, женские половые гормоны, рибоксин, АТФ, кокарбоксилаза.
Цитопротекторы и метаболические препараты
В настоящее время установлена антиишемическая и антиангинальная эффективность триметазидина. Механизм действия триметазидина связан с подавлением бета-окисления жирных кислот и усилением окисления пирувата в условиях ишемии, что приводит к сохранению в кардиомиоцитах необходимого уровня АТФ, уменьшению внутриклеточного ацидоза и избыточного накопления ионов кальция. Триметазидин пролонгированного действия может быть назначен на любом этапе терапии стабильной стенокардии для усиления антиангинальной эффективности бета-адреноблокаторов, антагонистов кальция и нитратов.
По механизму действия и эффектам к триметазидину близок мексикор.
Ингибиторы АПФ
Рекомендуется применять ингибиторы АПФ у больных со стабильной стенокардией даже в отсутствие симптомов сердечной недостаточности, что позволяет снизить частоту неблагоприятных исходов: сердечно-сосудистой смертности, нефатального инфаркта миокарда и остановки сердца, а также риска развития инфаркта миокарда и сердечной недостаточности.
Рекомендованная процедура при старте терапии ИАПФ:
1. У пациентов со стабильной стенокардией без признаков СН подбор дозы ИАПФ проводится после подбора дозы антиангинальных средств.
2. Начало с малых доз и дальнейшее повышение дозы до рекомендованной поддерживающей.
3. Если почечная функция существенно ухудшается, прекратить лечение.
4. Избегайте нестероидных противовоспалительных препаратов .
5. Проверяйте артериальное давление, функцию почек и электролиты 1-2 недели после каждого повышения дозы и каждый 3-месячный и особенно 6-месячный интервал.
Пациент нуждается в консультации кардиолога перед назначением ИАПФ в случаях:
1. При САД <100 мм Hg;
2. Креатинин >150 [мю]mol/;
3. Натрий сыворотки <135 mmol/;
4. Тяжелая СН;
5. Поражение клапанов сердца.
Рекомендованные начальные и поддерживающие дозы ИАПФ
-¬
Препарат Инициальная доза Число Поддерживающая доза Число
на прием приемов на прием приемов
в сутки в сутки
Беназеприл 2,5 1 5-10 2
КАПТОПРИЛ 6,25 3 25-50 3
Цилазаприл 0,5 1 1-2,5 1
ЭНАЛАПРИЛ 2,5 1 10 2
ФОЗИНОПРИЛ 10 1 20 1
ЛИЗИНОПРИЛ 2,5 1 5-20 1
Периндоприл 2 1 4 1
Квинаприл 2,5-5 1 5-10 2
Рамиприл 1,25-2,5 1 2,5-5 2
Трандолаприл 1 1 4 1
-
Гиполипидемические средства
Важнейшим аспектом медикаментозного лечения больных стабильной стенокардией является применение лекарственных средств, снижающих уровень липидов в крови - липиднормализующая терапия. Она назначается в тех случаях, когда строго соблюдаемая диета и коррекция образа жизни не приводят в течение 3-4 мес. к тем контрольным показателям липидов крови, которые желательны для больных стабильной стенокардией. В настоящее время для коррекции атерогенных дислипидемий в основном применяются:
ингибиторы редуктазы ГМГ-КоА ;
производные фибриковой кислоты ;
никотиновая кислота и ее современные лекарственные формы;
секвестранты желчных кислот или анионообменные смолы;
полиненасыщенные жирные кислоты .
При длительном лечении доказано свойство этих препаратов приостанавливать прогрессирование атеросклероза и вызывать частичное обратное развитие атеросклеротических бляшек.
Используя приведенные в таблице 4 данные, врач может проводить активную терапию нарушений липидного обмена.
Таблица 4. Схема выбора гиполипидемического препарата для больных хронической ИБС в зависимости от уровней общего холестерина и триглицеридов в крови <*>
>8 ммоль/л Статины секвестрантыСтатины секвестрантыФибраты, статины;
желчных кислот; желчных кислот; фибраты секвестранты
статины никотиновая статины никотиновая желчных кислот;
кислота; кислота; фибраты секвестранты
секвестранты желчных секвестранты желчных желчных кислот нико-
кислот никотиновая кислот никотиновая тиновая кислота;
кислота кислота секвестрантыфибраты статины
желчных кислот
фибраты
--
<*> Таблица из монографии Д.М.Аронова с сокращениями.
Перед назначением любых групп гиполипидемических средств, кроме статинов, или комбинированной терапии, пациент нуждается в консультации в липидологическом центре.
Критерии эффективности лечения
Врач может реально оценить лишь собственно антиангинальное действие терапии. Для этого целесообразно рекомендовать больным вести дневник и регистрировать в нем количество приступов стенокардии, перечень и дозы потребляемых препаратов, а также общий уровень своей физической активности. По динамике этих показателей можно судить об эффективности назначенного лечения.
Более объективным методом оценки лечения являются пробы с дозированной физической нагрузкой. Результаты пробы, проведенной до назначения лечения, сравнивают с результатами пробы, проведенной на фоне лечения. При этом протокол обеих проб и критерии их прекращения должны быть одинаковыми. Лечение можно считать эффективным, если на фоне назначенного лечения переносимость нагрузки увеличилась не менее чем на 1 ступень.
Принципы ведения больных после реваскуляризации миокарда
Так как морфологической основой стенокардии является атеросклероз коронарных артерий, даже при полном успехе реваскуляризации - исчезновении признаков коронарной недостаточности при максимальной нагрузке - необходимо постоянное лечение, направленное на предотвращение прогрессирования атеросклероза и развития тромбоза. С этой целью пациенты должны постоянно соблюдать гиполипидемическую диету, принимать холестеринснижающие препараты, антиагреганты, бета-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, 2-3 раза в неделю по 30-45 минут заниматься физическими тренировками на субмаксимальном уровне .
Основные аспекты реабилитации больных стабильной стенокардией
Оздоровление образа жизни и коррекция факторов риска <*>
Оздоровление образа жизни больных ИБС, в том числе больных стабильной стенокардией, является важнейшим лечебно-профилактическим мероприятием, также как и устранение факторов риска.
У 70-80% больных хронической ИБС имеется избыточная масса тела . Ожирение чаще встречается у женщин и, как правило, сопровождается артериальной гипертонией.
Уменьшение избыточной массы тела у больных стабильной стенокардией имеет не только профилактическое, но и лечебное значение. При этом у них уменьшается одышка при физической нагрузке, могут значительно урежаться приступы стенокардии, повышается физическая работоспособность как по субъективным данным, так и по результатам нагрузочных проб , наблюдается гипотензивный эффект, улучшаются настроение, трудоспособность, сон. Одновременно уменьшается выраженность дислипидемии , а при наличии сахарного диабета II типа снижаются гиперинсулинемия и инсулинорезистентность. Все это приводит к улучшению клинического состояния и прогноза жизни, снижается частота развития осложнений . Основным подходом к снижению избыточной массы тела у больных стабильной стенокардией является планомерное и длительное уменьшение калорийности диеты. При сбалансированном питании по основным компонентам пищи калорийность суточного рациона должна быть уменьшена в среднем на 400-500 ккал. Больной стабильной стенокардией с избыточной массой тела должен худеть в среднем на 0,5 кг в течение 1 недели. В рекомендациях по диете особое внимание должно быть уделено ограничению потребления поваренной соли. Это способствует уменьшению задержки жидкости в организме и снижению АД.
Прекращение курения также является важнейшим мероприятием, к выполнению которого должны стремиться и врач, и больной. Отказ от курения больными, перенесшими инфаркт миокарда, снижает риск развития повторного инфаркта и внезапной смерти на 20-50%. В целях борьбы с курением больным могут быть рекомендованы антиникотиновые препараты, а также специальная аутогенная тренировка, которая направлена на выработку отвращения к табаку и самому акту курения.
Особое внимание должно быть обращено на сопутствующую артериальную гипертонию. Необходимо стремиться к тому, чтобы АД больных стабильной стенокардией находилось на нормальном уровне или максимально низком субъективно хорошо переносимом АД. Снижение массы тела при ожирении, ограничение потребления поваренной соли, увеличение физической активности приводят к снижению АД у многих больных артериальной гипертонией. И, тем не менее, часто такого снижения АД бывает недостаточно, и в этих случаях приходится прибегать к медикаментозной терапии. При этом препаратами выбора являются бета-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ и антагонисты кальция пролонгированного действия, диуретики.
Физическая активность
Основным методом физической реабилитации больных стабильной стенокардией являются длительные физические тренировки. Существуют контролируемые и неконтролируемые физические тренировки больных стабильной стенокардией. Первые обычно проводят в лечебно-профилактических учреждениях под непосредственным наблюдением врача-специалиста по лечебной физкультуре, а вторые - в домашних условиях по индивидуальному плану под самоконтролем, но при периодическом осмотре больного участковым врачом и консультировании специалистом по лечебной физкультуре.
Назначая длительные физические тренировки больным стабильной стенокардией, врач ставит следующие задачи:
1) с помощью включения кардиальных и экстракардиальных механизмов компенсации улучшить функциональное состояние сердечно-сосудистой системы пациента;
2) улучшить самочувствие больного;
3) повысить толерантность к физическим нагрузкам;
4) замедлить прогрессирование ИБС и предупредить возникновение обострений заболевания;
5) возвратить больного к профессиональному труду и увеличить возможности самообслуживания;
6) уменьшить дозы антиангинальных препаратов.
Противопоказанием к назначению длительных тренировок является наличие:
1) нестабильной стенокардии;
2) нарушений сердечного ритма , атриовентрикулярная блокада II-III степени;
3) артериальной гипертонии II и III степени ;
4) сердечной недостаточности I ФК;
5) патологии опорно-двигательного аппарата;
6) тромбоэмболии в анамнезе.
Имеются и относительные противопоказания к назначению физических тренировок. Это возраст больных старше 70 , стабильная стенокардия I ФК и сердечная недостаточность, проявляющиеся кардиомегалией, снижением АД при незначительных физических нагрузках или отсутствием его прироста.
Определение тренировочной нагрузки начинают с выявления пороговой мощности. Для этого больному проводят ступенчатую непрерывно возрастающую велоэргометрическую пробу. Тренирующие нагрузки в целях безопасности должны в среднем составлять около 70% от пороговых. При этом желательно, чтобы на первом этапе тренировок нагрузки составляли 50-60% от исходной пороговой мощности, а в последующем постепенно увеличиваясь до 70 и иногда даже 80%. Для контроля за уровнем нагрузки целесообразно использовать частоту пульса. Ориентировочно она должна быть на 10-12 уд./мин. ниже того уровня, при котором возникают ангинозная боль, одышка, сердцебиение, ощущение усталости или ишемические изменения на ЭКГ.
Физические тренировки у больных стенокардией дозируют в зависимости от функционального класса. У больных стенокардией I ФК их проводят 4-5 раз в неделю. В амбулаторных условиях основой физических тренировок для них должны быть ходьба, лыжные прогулки, плавание . Упражнения в основном выполняют в стабильном темпе, однако допустимы в процессе тренировки и ускорения. После 6-7 недель тренировок при отсутствии ангинозных приступов можно включать более интенсивные физические нагрузки . В случае ухудшения состояния больного тренировки прекращают и после отдыха в несколько дней занятия возобновляют, постепенно наращивая их длительность и интенсивность. Через 2-3 месяца больному необходимы врачебный осмотр, регистрация ЭКГ и велоэргометрическое исследование. Даже при хорошем самочувствии больной должен избегать внезапных ускорений движения, тяжелых нагрузок и быстрой ходьбы сразу после еды.
Основой физических нагрузок для больных стенокардией ФК является ходьба по правилам тренировки на выносливость. Тренировочные занятия следует проводить не менее 3-4 раз в неделю продолжительностью 45-60 мин. Главная часть тренировок - ходьба под контролем частоты пульса. Ходить следует с постоянной скоростью, однако допустимы и минутные ускорения. Помимо этого режим больных должен предусматривать также ежедневные прогулки без тренировочных задач. Во время таких прогулок больному необходимо проходить не менее 5-7 км. Прогулки прерываются лишь при ухудшении самочувствия больного и возобновляются после отдыха, но с меньшей нагрузкой и первые дни под защитой медикаментов. Один раз в две недели необходим контроль врача и регистрация ЭКГ. Увеличивать объем нагрузок за счет скорости ходьбы следует очень осторожно, не чаще одного раза в неделю и обязательно с учетом реакции больного.
После 6-7 недель регулярных занятий можно рекомендовать больному бег трусцой . Еще через 2-3 месяца допускаются под контролем состояния гемодинамики лыжные прогулки, плавание и даже катание на коньках. После каждых 2-4 месяцев занятий желательна контрольная велоэргометрическая проба.
Для больных стенокардией III ФК тренирующая терапия начинается в период урежения ангинозных приступов и обязательно проводится на фоне приема антиангинальных средств. Основным тренирующим воздействием в этом случае является медленная ходьба без ускорений, в темпе ниже болевого порога, при улучшении состояния можно считать вполне удовлетворительным достижение скорости ходьбы 3-3,5 км/ч. Длительность такой тренировки в зависимости от состояния больного может составлять от 20 до 60 мин. Помимо этого в домашних условиях рекомендуется больному 1-2 раза в день выполнять дыхательные и легкие физические упражнения, не реже одного раза в 5 дней даются дни отдыха.
Возможности физической реабилитации больных стенокардией I ФК резко ограничены. Однако пешеходные прогулки в темпе до 60-70 шагов в минуту, индивидуально подобранная лечебная гимнастика в щадящем режиме длительностью 15-20 минут с контролем пульса в зоне безопасной его частоты могут быть рекомендованы больному. Хорошо отрегулированная антиангинальная терапия является необходимым фоном для таких тренировок.
В результате проведения индивидуально подобранных тренировок улучшения можно ожидать у 60-65% больных стенокардией. Это проявляется урежением приступов стенокардии и увеличением повседневной физической активности, уменьшением количества потребляемых таблеток нитроглицерина, принимаемых больными в течение суток. Существенно повышается толерантность к физической нагрузке.
Психологическая терапия
Невозможно добиться ощутимых успехов в оптимизации стиля жизни больного, закрепления благоприятных привычек без постоянной психологической поддержки лечащего врача, окружающих близких людей. Это особенно важно, когда у больного имеются психоневротические нарушения. Фактически каждый больной стабильной стенокардией нуждается в психологической реабилитации. В амбулаторных условиях при наличии специалистов наиболее доступно проведение занятий по рациональной психотерапии, групповой психотерапии и аутогенной тренировке.
Трудоспособность
Важным этапом реабилитации больных стабильной стенокардией является определение их трудоспособности и рациональное трудоустройство. Это имеет не только социально-экономическое значение, но и играет немаловажную роль в клиническом течении заболевания. Допустимые для больного виды труда, выполняемые в соответствующих условиях, положительно влияют на течение и прогноз заболевания. Трудоспособность больных стабильной стенокардией определяется главным образом функциональным классом ее и показателями нагрузочных проб . Помимо этого следует учитывать состояние сократительной способности сердечной мышцы, возможное наличие признаков сердечной недостаточности, указания на перенесенный инфаркт миокарда, а также коронарографические данные о числе пораженных коронарных артерий и выраженности их стеноза.
Больные стенокардией I ФК обычно трудоспособны в своей профессии. При абсолютных противопоказаниях к работе по профессии и необходимости перевода больного в связи с болезнью на другую работу, он направляется на экспертизу трудоспособности для установления ему инвалидности III группы.
Больным стенокардией II ФК следует ограничивать работы, связанные с постоянным или эпизодическим значительным физическим напряжением и психоэмоциональными стрессами, и также труд в неблагоприятных метеорологических и микроклиматических условиях. Больным, у которых работа связана с указанными выше производственными особенностями, и при этом нет возможности равноценного трудоустройства, ВТЭК обычно устанавливает инвалидность III группы.
У больных стенокардией III ФК трудоспособность значительно ограничена. В основном они являются инвалидами II группы. На производстве могут работать лишь в облегченных условиях. Особое внимание при решении вопросов экспертизы трудоспособности у этих больных уделяется анализу пути, который им необходим, чтобы добраться от дома до работы и обратно. Это имеет принципиальное значение, поскольку у многих больных приступы стенокардии возникают в основном в дороге.
Больные стенокардией I ФК могут работать лишь в специально созданных условиях, да и то ограниченное время. Как правило, эти больные являются инвалидами II группы. В тех случаях, когда имеется сочетание стенокардии I ФК с сердечной недостаточностью III-I класса, приступами сердечной астмы, имеются основания для определения у больного инвалидности I группы.
Значительную помощь в решении вопросов экспертизы трудоспособности у больных стабильной стенокардией могут оказать нагрузочные пробы .
В то же время следует отметить, что возвращение больных стенокардией к трудовой деятельности при рациональном их трудоустройстве способствует устранению детренированности, мобилизует резервы сердечно-сосудистой системы, повышает качество жизни.
Сексуальный аспект реабилитации
Интимные отношения у больных, страдающих стабильной стенокардией, имеют важные особенности. С одной стороны, в случае систематического отказа от сексуальных отношений у пациентов возникают невротические расстройства, с другой стороны, половой акт - это значительная физическая нагрузка, которая сопровождается повышенным потреблением миокардом кислорода. При половом акте у больных стабильной стенокардией из-за повышения ЧСС и АД могут возникать условия для появления ангинозного приступа. Больные должны быть проинформированы об этом и уметь предупредить приступ стенокардии приемом антиангинальных препаратов. Больные стенокардией высоких функциональных классов должны адекватно оценивать свои возможности в этом отношении и учитывать риск возможных осложнений. Больные стенокардией с эректильной дисфункцией после консультации с врачом могут использовать ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа с учетом противопоказаний .
Диспансерное наблюдение
Все больные стабильной стенокардией, независимо от возраста и наличия сопутствующих заболеваний, должны состоять на диспансерном учете. Особенно должна быть выделена группа больных стабильной стенокардией высокого риска: наличие в анамнезе инфарктов миокарда, периодов нестабильности течения ИБС, частых эпизодов безболевой ишемии миокарда, серьезных расстройств сердечного ритма, явлений сердечной недостаточности, наличие тяжелых сопутствующих заболеваний для более тщательных и частых осмотров с использованием всех современных методов исследования и подбором оптимальной терапии.
Диспансерное наблюдение должно включать систематические визиты к врачу 1 раз в 6-12 месяцев с ежегодным проведением инструментальных методов обследования , определением липидного профиля и подбором уровня физической активности, а также коррекции факторов риска. Существенным моментом является назначение адекватной лекарственной терапии. Большую роль играют рекомендации пациенту по вопросам организации здорового образа жизни и борьбе с имеющимися у него факторами риска.
Прочие вопросы ведения больных
Состояния, провоцирующие и усугубляющие ишемию миокарда
Основные состояния, провоцирующие ишемию или усугубляющие ее течение:
1. Повышающие потребление кислорода:
- несердечные:
гипертермия, гипертиреодизм, интоксикация симпатомиметиками , артериальная гипертония, возбуждение, артериовенозная фистула;
- сердечные:
гипертрофическая кардиомиопатия, аортальный стеноз, тахикардия;
2. Снижающие поступление кислорода:
- несердечные:
анемия, гипоксемия, пневмония, бронхиальная астма, ХОЗЛ, легочная гипертония, синдром ночного апноэ, гиперкоагуляция, полицитемия, лейкемия, тромбоцитоз;
- сердечные:
аортальный стеноз, гипертрофическая кардиомиопатия.
ПРАКТИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО ПО ВЕДЕНИЮ БОЛЬНЫХ.
ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА, ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ УЧАСТОК
Раздел. АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ
А. Характеристика проводимых мероприятий
Антаг. кальция всем больным А
5. Декомпенсация при безуспешном лечении в соответствии с настоящим руководством ;
6. Подозрение на острый коронарный синдром, ОИМ;
7. Высокий риск развития кардиоэмболического инсульта;
8. Выраженное ухудшение течения основного заболевания или сопутствующих .
Б. Комментарии
Разрабатывая настоящее руководство по ведению больных, рабочая группа классифицировала полноценность и эффективность рекомендованных рутинных обследования и терапии и уровень доказательств, на которых эти рекомендации основаны. Полноценность и эффективность представлена в таблице в соответствии с тремя классами и степень доказательности ранжирована в соответствии с тремя уровнями следующим образом:
Определение
Термин "гипертоническая болезнь" , предложенный Г.Ф.Лангом, соответствует употребляемому в других странах понятию "эссенциальная артериальная гипертензия". Под ГБ принято понимать хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является синдром артериальной гипертензии, не связанной с наличием патологических процессов, при которых повышение артериального давления обусловлено известными причинами .
АГ определяется как состояние, при котором АДс составляет 140 мм рт. ст. или выше и/или АДд-90 мм рт. ст., или выше у лиц, которые не получают антигипертензивную терапию.
Термины "артериальная гипертензия" и "гипертония" являются синонимами и означают повышение артериального давления.
Диагноз
После установления факта АГ следует провести обследование пациента на предмет исключения симптоматических АГ. Далее определяются степень АГ, риска и стадия заболевания.
Объективное исследование
- измерение роста и веса с вычислением индекса массы тела ;
- оценка состояния сердечно-сосудистой системы, в особенности размеров сердца, наличия патологических шумов, проявлений сердечной недостаточности , выявление пульса на периферических артериях и симптомов коарктации аорты;
- выявление патологических шумов в проекции почечных артерий, пальпацию почек и выявление других объемных образований.
Правила измерения артериального давления
Основным неинвазивным методом измерения АД является аускультативный метод Н.С.Короткова. Измерение АД с помощью других методов и с помощью автоматических приборов в 5-15% случаев дает значения АД, устойчиво и существенно отличающиеся от величин по методу Короткова. В этих случаях необходимо ориентироваться только на данные метода Короткова. Для выявления подобных отличий необходимо проводить серии из 3 последовательных измерений АД двумя методами.
Наиболее частые ошибки, приводящие к неправильному измерению АД: использование манжеты, не соответствующей охвату плеча, малое время адаптации пациента к условиям кабинета, высокая скорость снижения давления в манжете, отсутствие контроля асимметрии АД, неиспользование пальпации при первом измерении АД, неправильное положение руки пациента.
Метод самоконтроля артериального давления
Метод предполагает измерение АД самим пациентом или его родственниками. Допускается измерение АД как по Короткову , так и использование полуавтоматических и автоматических измерителей АД . Самоконтроль АД может проводиться в домашних , рабочих и госпитальных условиях. Гипертензия констатируется при средних за сутки значениях АД более 135/85 мм рт. ст.
Метод в первую очередь показан:
А) для оценки уровня АД у пациентов с повышенной процессорной реакцией "на белый халат";
Б) пациентам с повышенной лабильностью АД;
В) при подборе терапии пациентам в амбулаторных условиях.
Лабораторные и инструментальные исследования:
- общий анализ крови и мочи;
- калий, глюкоза натощак, креатинин, общий холестерин, триглицериды крови;
- ЭКГ;
- рентгенография грудной клетки;
- осмотр глазного дна;
- ультразвуковое исследование почек.
Специальные обследования для выявления вторичной артериальной гипертонии
Хронический пиелонефритИНФУЗИОННАЯ УРОГРАФИЯ
Посевы мочи
Синдром нарушенияПолисомнография
дыхания во сне
--
Оптимальное <120 <80
Основные: Гипертрофия левого желу-Церебро-васкулярные
Мужчины >55 лет дочка Ишемический инсульт
Курение Протеинурия и/или креати-Геморрагический инсульт
Холестерин >6,5 ммоль/л нинемия 1.2-2.0 мг/дл Транзиторная ишемическая
Семейный анамнез раннихУльтразвуковые или рент-атака
сердечно-сосудистых забо-генологические признаки
леваний ки Инфаркт миокарда
Сахарный диабет Генерализованное или оча-Стенокардия
Дополнительные <*> факторыговое сужение артерийКоронарная реваскуляри-
риска, негативно влияющиесетчатки зация
на прогноз больного с АГ: Застойная сердечная
снижение ХС-ЛВП; недостаточность
повышение ХС-ЛНП; Заболевания почек:
микроальбуминурия при Диабетическая нефропатия
диабете; Почечная недостаточность
нарушение толерантности
к глюкозе;
ожирение; Сосудистые заболевания:
малоподвижный образ жиз- Расслаивающая аневризма
ни; аорты
повышение фибриногена; Симптоматическое пораже-
социально-экономическая ние периферических арте-
группа риска рий
Гипертоническая ретино-
патия:
Геморрагии или экссудаты
Отек соска зрительного
нерва
-
Сокращения в таблицах:
ФР - факторы риска;
ПОМ - поражение органов-мишеней;
АКС - ассоциированные клинические состояния.
Уровни риска :
низкий риск = менее 15%;
средний риск = 15-20%;
высокий риск = 20-30%;
очень высокий риск = 30% или выше.
3. Определение стадии гипертонической болезни
В Российской Федерации по-прежнему актуально, особенно при формулировке диагностического заключения, использование 3-стадийной классификации гипертонической болезни.
Гипертоническая болезнь I стадии предполагает отсутствие изменений в органах-мишенях, выявляемых при вышеперечисленных методах обследования.
Гипертоническая болезнь II стадии предполагает наличие одного или нескольких изменений со стороны органов-мишеней .
Гипертоническая болезнь III стадии устанавливается при наличии одного или нескольких ассоциированных состояний .
Установление III стадии болезни не отражает развитие заболевания во времени и причинно-следственные взаимоотношение между АГ и имеющейся патологией .
Наличие ассоциированных состояний позволяет отнести больного в более тяжелую группу риска и поэтому требует установления большей стадии заболевания, даже если изменения в данном органе не являются, по мнению врача, непосредственным осложнением ГБ. При формулировке диагноза ГБ следует указать и стадию заболевания, и степень риска. У лиц с впервые выявленной АГ и не получающих антигипертензивную терапию указывается степень АГ. Кроме того, рекомендуется детализация имеющихся поражений органов-мишеней, факторов риска и сопутствующих клинических состояний.
Примеры диагнозов:
- гипертоническая болезнь II стадии, артериальная гипертензия III степени, риск 3. Хроническая сердечная недостаточность II Б стадии, III функционального класса;
- гипертоническая болезнь II стадии, изолированная систолическая артериальная гипертензия, риск 2. Хроническая сердечная недостаточность I стадии, II функционального класса.
Лечение
1. Цели терапии
Основной целью лечения больного ГБ является достижение максимальной степени снижения общего риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Это предполагает воздействие на все выявленные обратимые факторы риска, такие как курение, высокий уровень холестерина и диабет, соответствующее лечение сопутствующих заболеваний, равно как и коррекцию самого по себе повышенного АД. Интенсивность лечения прямо пропорциональна уровню риска, определяемого по табл. 4.
Целевым уровнем АД является уровень АД менее 140 и 90 мм рт. ст. У больных сахарным диабетом необходимо снижать АД ниже 130/80 мм рт. ст., при ХПН с протеинурией более 1 г/сут. - менее 125/75 мм рт. ст. Достижение целевого АД должно быть постепенным и хорошо переносимым пациентом. Чем выше абсолютный риск, тем большее значение имеет достижение целевого уровня АД. В отношении других сопутствующих факторов риска также рекомендуется добиваться их эффективного контроля.
2. Общие принципы медикаментозного лечения
- Если пациент отнесен к группе высокого и очень высокого риска, то следует назначить немедленный прием препаратов по поводу артериальной гипертонии. При необходимости назначается терапия по поводу других факторов риска и/или сопутствующих заболеваний.
- Поскольку группа среднего риска чрезвычайно гетерогенна по уровню АД и характеру факторов риска, то решение о сроке начала медикаментозной терапии принимает врач. Допустимо наблюдение за больным с контролем АД в течение нескольких недель до принятия решения о назначении лекарственной терапии. Ее следует начать при сохранении уровня АД более 140/90 мм рт. ст.
- В группе низкого риска рекомендуется провести более длительное наблюдение за больным перед принятием решения о лечении. Лекарственную терапию в этой группе назначают при сохраняющемся уровне АД более 150/95 мм рт. ст.
Алгоритм ведения больного с АГ I-II степени представлен на схеме 1.
Схема 1. Алгоритм врачебной тактики у больных с АГ I-II степени
Очень высокийВысокий Средний Низкий
Начать лекар-Начать ле-Мониторинг АД и другихМониторинг АД и других
ственную карственнуюфакторов риска факторов риска
терапию терапию В течение 3-6 месяцев В течение 6-12 месяцев
--
АДс >=140 АДс <140 АДс >=150Адс <140 или
или Адд>=90или Адд <90или Адд <90
Начать Продолжать АДд >=95
лечение мониторинг Начать Продолжить
лечение мониторинг
3. Мероприятия по изменению образа жизни
Мероприятия по изменению образа жизни рекомендуются всем больным, в том числе получающим медикаментозную терапию, особенно при наличии факторов риска. Они позволяют:
- снизить АД;
- уменьшить потребность в антигипертензивных препаратах и максимально повысить их эффективность; благоприятно повлиять на другие имеющиеся факторы риска;
- осуществить первичную профилактику ГБ и снизить риск сопутствующих сердечно-сосудистых расстройств на уровне популяций.
Немедикаментозные методы включают в себя:
- отказ от курения;
- снижение и/или нормализацию массы тела ; снижение потребления алкогольных напитков менее 30 г алкоголя в сутки у мужчин и менее 20 г/сут. у женщин;
- увеличение физических нагрузок физические нагрузки по 30-40 минут не менее 4-х раз в неделю); снижение потребления поваренной соли до 5 г/сутки;
- комплексное изменение режима питания .
4. Принципы лекарственной терапии
- Применять низкие дозы антигипертензивных средств на начальном этапе лечения, начиная с наименьшей дозировки препарата с целью уменьшить неблагоприятные побочные эффекты. Если имеется хорошая реакция на низкую дозу данного препарата, но контроль АД все еще недостаточен, целесообразно увеличить дозировку этого препарата при условии его хорошей переносимости.
- Использовать эффективные комбинации низких и средних доз антигипертензивных препаратов с целью максимального снижения АД и хорошей переносимости. При недостаточной эффективности первого препарата предпочтительнее добавление малой дозы второго препарата, чем повышение дозировки исходного. Перспективно использование фиксированных комбинаций препаратов в низких дозировках.
- Проводить полную замену одного класса препаратов на другой при низком эффекте или плохой переносимости без увеличения дозировки или добавления другого препарата.
- При возможности применять препараты длительного действия, обеспечивающие эффективное снижение АД в течение 24 часов при однократном ежедневном приеме. Это снижает вариабельность АД в течение суток за счет более мягкого и продолжительного эффекта, а также упрощает соблюдение больным режима приема препаратов.
- Комбинировать антигипертензивные препараты с препаратами, корригирующими другие факторы риска, прежде всего с дезагрегантами, гиполипидемическими и гипогликемическими препаратами.
5. Рекомендации по выбору антигипертензивного препарата
В случаях неосложненной АГ предпочтение следует отдавать диуретикам и Р-адреноблокаторам. При наличии установленных показаний в качестве первой линии терапии можно использовать препараты из всех основных современных классов антигипертензивных препаратов, представленных в табл. 5.
Применение препаратов центрального действия, таких как раувольфин, резерпин, метилдопа рекомендуется в качестве терапии резерва, так как они обладают большим количеством побочных эффектов.
Применение прямых вазодилататоров не рекомендуется в качестве первой линии терапии.
Как правило, для достижения желаемого уровня АД приходится назначать не менее двух гипотензивных препаратов.
Если исходное АД превышает желаемый уровень более чем на 20/10 мм рт. ст., сразу назначают два препарата .
1. Эффективные комбинации препаратов:
- диуретик и бета-блокатор;
- диуретик и ингибитор АИФ или антагонист рецепторов к ангиотензину II;
- антагонист кальция из группы дигидропиридинов и бета-блокатор;
- антагонист кальция и ингибитор АПФ;
- бета-блокатор и альфа-блокатор;
- агонист имидазолиновых рецепторов и тиазидный диуретик.
Таблица 5. Рекомендации по выбору лекарственных препаратов для лечения АГ
¬
Класс Абсолютные Относительные Абсолютные Относительные
препаратов показания показания противопоказанияпротивопоказания
--
Диуретики Сердечная Диабет Подагра Дислипидемия
недостаточность Сохраненная сек-
Пожилые больные суальная актив-
Систолическая ность у мужчин
гипертензия
--
Бета-блока-Стенокардия Сердечная Астма и хрониче-Дислипидемия
торы Перенесенный недостаточностьский обструктив-Спортсмены и фи-
инфаркт миокардаБеременность ный бронхит зически активные
Тахиаритмии Диабет Блокада проводя-пациенты
щих путей сердцаБолезни перифе-
<а> рических сосудов
--
Ингибиторы Сердечная Беременность Двусторонний
АПФ недостаточность Гиперкалиемия стеноз почечных
Дисфункция Двусторонний артерий
левого желудочка стеноз почечных
Перенесенный артерий
инфаркт миокарда
Диабетическая
нефропатия
--
АнтагонистыСтенокардия Поражения Блокада проводя-Застойная
кальция Пожилые больные периферических щих путей сердцасердечная
Систолическая сосудов <б> недостаточность
гипертензия
--
Альфа-адре-Гипертрофия Нарушение Ортостатическая
нергическиепредстательной толерантности к гипотензия
блокаторы железы глюкозе
Дислипидемия
--
АнтагонистыКашель при прие-Сердечная Беременность
ангиотензи-ме ингибиторовнедостаточностьДвусторонний
на II АПФ стеноз почечных
артерий
Гиперкалиемия
--
Агонисты Метаболический Сахарный диабет Атрио-вентрику-
имидазоли- синдром Микроальбумину- лярная блокада
новых рия II-III степени
рецепторов Тяжелая сердеч-
ная недостаточ-
ность
Избирательные СПИРОНОЛАКТОН 25-50
антагонисты эплеренон 50-100
альдостерона
Ингибиторы АПФ беназеприл 10-40
КАПТОПРИЛ 25-100
ЛИЗИНОПРИЛ 10-40
моэксиприл 7,5-30
периндоприл 4-8
рамиприл 2,5-20
трандолаприл 1-4
ФОЗИНОПРИЛ 10-40
хинаприл 10-40
ЭНАЛАПРИЛ 2,5-40
Альфа2-адрености- гуанфацин 0,5-2
муляторы и другиеКЛОНИДИН 0,1-0,8
препараты цент-клонидиновый пластырь 0,1-0,3
МЕТИЛДОФА 250-1000
резерпин 0,05-0,25
Бета-адрено- атенолол/хлорталидон
блокатор бисопролол/гидрохлортиазид
метопролол/гидрохлортиазид
надолол/бендрофлуметиазид
пропранолол/гидрохлортиазид
тимолол/гидрохлортиазид
--
Лечение артериальной гипертонии в отдельных группах больных
1. Артериальная гипертония у пожилых лиц
- Результаты рандомизированных исследований продемонстрировали безусловную необходимость лечения у пожилых пациентов с систолодиастолической гипертонией и изолированной систолической гипертонией.
- Лечение АГ у пожилых больных следует начинать также с изменения образа жизни. Ограничение поваренной соли и снижение веса в этой группе оказывает существенный антигипертензивный эффект.
- Начальная доза всех препаратов у пожилых пациентов может быть снижена вдвое. При последующем наблюдении следует обратить внимание на возможность ортостатической гипотензии. Следует с осторожностью использовать препараты, вызывающие значимую вазодилатацию, такие как альфа-блокаторы и прямые вазодилататоры, а также высокие дозы мочегонных.
- Предпочтение при выборе препарата отдается диуретикам. Альтернативными препаратами, особенно при систолической гипертензии, являются длительно действующие антагонисты кальция. При наличии показаний целесообразно использование ингибиторов АПФ, Р-блокаторов и т.д.
2. Беременность
- АГ при беременности определяется или по абсолютному уровню АД или по подъему АД по сравнению с уровнем до зачатия или АД в первом триместре беременности . Гипертензию у беременных подразделяют на хроническую - эссенциальную или вторичную гипертензию и гипертензию беременных или преэкламсию, которая может развиваться и на фоне уже имевшейся хронической гипертензии.
- При преэклампсии АД свыше 170/100 мм рт. ст. требует лечебных мероприятий по его снижению с целью защиты матери от риска инсульта или эклампсии. К препаратам, которые используются для быстрого снижения АД, относятся нифедипин, лабетолол, гидралазин и сульфат магния.
- Препаратом выбора при длительном лечении АГ беременных является метилдопа .
- Для постоянной терапии артериальной гипертензии у беременных также широко используются такие антигипертензивные препараты, как 3-блокаторы, в частности атенолол , а также лабетолол, гидралазин, нифедипин. Диуретики следует применять с осторожностью, так как они могут еще больше снизить уже измененный объем плазмы крови.
- При беременности противопоказаны следующие препараты: ингибиторы АПФ, обладающие тератогенным действием, и антагонисты рецепторов АТ1, действие которых, вероятно, сходно с таковым у ингибиторов АПФ.
3. Некоторые аспекты лечения артериальной гипертонии у женщин
- Общие принципы терапии, прогноз и эффективность отдельных препаратов не имеют существенных половых различий.
- У женщин, принимающих оральные контрацептивы, чаще развивается АГ, особенно в сочетании с ожирением, у курящих и в более старшем возрасте. При развитии АГ на фоне приема этих препаратов их следует отменить.
- АГ не является противопоказанием к гормональной заместительной терапии у женщин в постменопаузе. Однако при начале гормональной заместительной терапии АД следует контролировать чаще, так как возможно его повышение.
4. В сочетании с ишемической болезнью сердца
- У больных с ИБС в качестве антигипертензивной терапии следует использовать в первую очередь р-адреноблокаторы при отсутствии противопоказаний и ингибиторы АПФ. Могут быть также применены блокаторы кальциевых каналов, за исключением короткодействующих.
- У больных, перенесших инфаркт миокарда, следует применять Р-блокаторы без внутренней симпатомиметической активности. Особенно при наличии сердечной недостаточности или систолической дисфункции.
- При неэффективности бета-блокаторов, их непереносимости или наличии противопоказаний - применяются верапамил или дилтиазем.
- У данной категории больных следует избегать препаратов, вызывающих быстрое снижение АД, особенно сопровождающееся рефлекторной тахикардией.
5. Застойная сердечная недостаточность
- Применение ингибиторов АПФ у больных с сердечной недостаточностью или дисфункцией левого желудочка существенно понижает летальность в данной группе больных и является предпочтительным. При непереносимости ингибиторов АПФ могут использоваться антагонисты рецепторов к АII.
- В сочетании с ингибиторами АПФ целесообразно применение диуретиков по показаниям.
- В последние годы показана эффективность и безопасность применения малых доз р-адреноблокаторов у больных I-III функциональным классом сердечной недостаточности.
6. Заболевания почек
- Артериальная гипертония является решающим фактором прогрессирования почечной недостаточности любой этиологии, а адекватный контроль АД замедляет ее развитие.
- Для лечения АГ при патологии почек могут использоваться все классы препаратов и их комбинации. Существуют данные о том, что ингибиторы АПФ и антагонисты кальция обладают самостоятельным нефропротективным действием. При уровне креатинина плазмы более 0,26 ммоль/л применение ингибиторов АПФ требует осторожности.
- У больных с почечной недостаточностью и протеинурией гипотензивную терапию следует проводить в более агрессивном режиме. У больных с потерей белка >1 г/сут. устанавливается более низкий целевой уровень АД , чем при менее выраженной протеинурии .
7. Сахарный диабет
- Частота АГ у больных сахарным диабетом в 1,5-2 раза выше по сравнению с лицами без диабета. Сочетание сахарного диабета и АГ заслуживает особого внимания, поскольку обе патологии являются факторами риска многих макро- и микрососудистых поражений. При сочетании сахарного диабета и АГ еще большее значение приобретают меры коррекции образа жизни.
- Для всех больных сахарным диабетом устанавливается целевой уровень снижения АД 130/85 мм рт. ст.
- При выборе препарата предпочтение отдается ингибиторам АПФ, особенно при наличии протеинурии, антагонистам кальция и низким дозам мочегонных.
- Несмотря на возможные негативные эффекты на периферический кровоток и способность пролонгировать гипогликемию и маскировать ее симптомы, больным АГ с СД показано применение 3-блокаторов, особенно в сочетании с ИБС и перенесенным ИМ, так как их использование улучшает прогноз пациентов.
- При контроле лечения следует помнить о возможной ортостатической гипотензии.
8. Больные бронхиальной астмой и хроническими обструктивными заболеваниями легких
- Бета-блокаторы, даже местного применения противопоказаны больным этой группы.
- С осторожностью следует использовать ингибиторы АПФ, в случае появления кашля их можно заменить на антагонисты рецепторов к АТ1.
- Препараты, применяемые для лечения бронхообструктивного синдрома, часто ведут к повышению АД. Наиболее безопасными в этом отношении являются кромогликат натрия, ипратропиум бромид и местные глюкокортикоиды.
Таблица 8. Выбор гипотензивных средств в зависимости от сопутствующих заболеваний
<а> Источники данных: Руководство АСС/АНА по сердечной недостаточности, MERI-HF, COPERNICUS, CIBIS, SOD, AIRE, RACE, alHEF, RAES.
<б> Источники данных: Руководство АСС/АНА по лечению больных после инфаркта миокарда, ВНАТ, SAE, CAPRICORN, EPHESUS.
<в> Источники данных: AHA, HOPE, ANBP2, IFE, CONINCE.
<г> Источники данных: Руководство NKF-ADA, UKPDS, AHA.
<д> Источники данных: Руководство NKF. Испытание каптоприла, RENAA, IDN, REIN, AASK.
<е> Источники данных: PROGRESS.
Показания к госпитализации
- Неясность диагноза и необходимость проведения специальных исследований для уточнения формы АГ.
- Трудность в подборе медикаментозной терапии .
Показания к экстренной госпитализации:
- гипертонический криз, не купирующийся на догоспитальном этапе;
- гипертонический криз с выраженными проявлениями гипертонической энцефалопатии;
- осложнения ГБ, требующие интенсивной терапии и постоянного врачебного наблюдения .
Динамическое наблюдение
- После начала терапии больного с АГ необходим повторный визит для контроля адекватности лечения, наличия побочных эффектов, а также правильности соблюдения больным рекомендаций.
- Если контроль АД достигнут, то дальнейшие визиты к врачу для мониторирования назначаются 1 раз в 3 месяца у больных с высоким и очень высоким риском и 1 раз в 6 месяцев у больных со средним и низким риском.
- При недостаточной эффективности терапии, снижении чувствительности к препарату производится его замена или присоединение другого препарата с последующим контролем не более чем через 1 месяц.
- При отсутствии должного антигипертензивного эффекта возможно добавление третьего препарата с последующим контролем.
- У больных из группы высокого и очень высокого риска лечение может начинаться сразу с применения двух препаратов, а интервалы между визитами для титрования дозы и интенсификации терапии должны быть сокращены.
- При "резистентной АГ" следует убедиться в отсутствии объективных причин резистентное . В случае истинно резистентной АГ следует направить больного на дополнительное обследование.
- При стойкой нормализации АД и соблюдении мер по изменению образа жизни у пациентов в группах низкого и среднего риска возможно постепенное уменьшение количества и доз применяемых препаратов. При снижении дозы или уменьшении числа используемых препаратов следует увеличить кратность визитов к врачу, для того чтобы убедиться в отсутствии повышения АД.
Прочие вопросы ведения больных
Таблица 9. Причины рефрактерной артериальной гипертонии
ПРОТОКОЛЫ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ
ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ
Общие сведения по протоколам ведения больных с острым коронарным синдромом и острым инфарктом миокарда для персонала линейных бригад скорой медицинской помощи
Острый коронарный синдром - фаза течения атеросклероза коронарных артерий, сопровождающаяся признаками ишемии миокарда и проявляющаяся в виде нестабильной стенокардии или острого инфаркта миокарда . Классификация ОКС и ОИМ в последние годы претерпела существенные изменения. Введены понятия острого коронарного синдрома без стойкого подъема сегмента S и острого инфаркта миокарда со стойким подъемом сегмента S. Механизмом развития ОКС и ОИМ является атеротромбоз - закупорка коронарной артерии тромбом, поэтому заболевание развивается очень быстро. При ОКС и ОИМ высока вероятность внезапной смерти.
Главными особенностями ОКС без стойкого подъема сегмента S являются:
1. Нестабильность данного состояния, высокая вероятность развития трансмурального ОИМ в ближайшее время даже в случае положительной клинической динамики.
2. Может рассматриваться как предвестник инфаркта миокарда.
3. Высокая эффективность применения гепарина.
4. Отсутствие показаний для применения тромболитических препаратов.
Следует учитывать, что во многих случаях для бригады скорой помощи невозможно дифференцировать ОКС и ОИМ. Поэтому в данном протоколе такая задача не ставится, сходные мероприятия выполняются и в том, и в другом случае. Разница существенна только в случае возможности выполнения тромболизиса на догоспитальном этапе, однако это мероприятие относится к компетенции специализированных, а не линейных бригад скорой помощи.
Диагноз ОКС устанавливается на основе клиники, остальные методы являются вспомогательными. Поэтому важны настороженность и навыки клинической диагностики ОКС.
Основным клиническим признаком ОКС является загрудинная боль или чувство тяжести, сдавления, не проходящие после приема нитроглицерина. Важно, что болевой синдром при ОКС нарастает, число приступов и их продолжительность и интенсивность увеличиваются за короткое время , появляются длительные приступы, появляются вегетативные реакции, среди которых самая частая - профузный пот. Также важно, что в период между приступами болей пациент может чувствовать себя хорошо, что не должно дезориентировать медицинского работника. Кроме того, важно, что характер боли при ОКС может измениться по отношению к ранее имевшим место приступам стенокардии напряжения. Так, пациент может воспринимать боль как боли в животе, спине или жаловаться только на вегетативные проявления .
Схожую боль в груди могут вызывать: расслаивающая аневризма аорты, острый перикардит с выпотом и тампонадой, острый миокардит, спонтанный пневмоторакс, эмболия легочной артерии, разрыв пищевода.
Оценка тяжести состояния. Состояние при ОКС следует всегда расценивать как среднетяжелое или тяжелое , при этом необходим покой и строгий постельный режим. Обязательно измерение частоты пульса и ЧСС, АД, оценка состояния системной перфузии, ЧД, оценка сознания.
Запись ЭКГ обязательна, поскольку позволит в дальнейшем оценивать ЭКГ-динамику. В тех территориях, где возможен вызов РКБ, при наличии признаков инфаркта миокарда или подозрении на него необходимо поставить этот вопрос, т.к. врач РКБ имеет возможность для проведения тромболизиса и более раннего начала специфической терапии. Порядок передачи вызовов специализированным бригадам регламентирован приказами в районах. В остальных случаях результат ЭКГ-исследования не должен влиять на тактику, все пациенты с ОКС должны госпитализироваться в обязательном порядке.
Формулировка диагноза:
1. При наличии установленного инфаркта миокарда : ИБС, острый инфаркт миокарда от "__"____ 20__ г. Осложнения: _________.
2. При ОКС без явных признаков ИМ указывается: ИБС, нестабильная стенокардия с "__"____ 20__ г.
3. Указывается наличие гипертонической болезни , постинфарктного кардиосклероза , сердечной недостаточности .
4. В сопутствующих заболеваниях указывается, если есть, вся патология. Особенно следует обратить внимание на бронхообструктивные заболевания, язвенную болезнь.
Срочная медицинская помощь.
Целью догоспитальной помощи пациентам с ОКС является стабилизация состояния и транспортировка в кардиологическое или реанимационное отделение.
Ниже представлены протоколы СМП-И-1 , СМП-И-2 , СМП-И-3 . В самом общем виде схема ведения больных следующая.
Всем пациентам с ОКС необходимо!
- дать кислород ;
- провести катетеризацию периферической вены;
- проводить постоянный мониторинг гемодинамики.
Медикаментозная терапия:
1. Купирование болевого синдрома
При сохраненном АД - 2-3 повторные дозы нитроглицерина с промежутком не более 4-5 мин. Перед каждым назначением нитраминта следует измерять АД. Этот способ подходит только в случае, если болевой синдром не выражен, имеется только учащение приступов стенокардии.
Во всех остальных случаях необходимы парентеральные анальгетики. Лучше всего подходит НЛА .
Морфина гидрохлорид внутривенно . Первая доза - 4-5 мг, затем по 2 мг до общей дозы не более 10-12 мг. Если до морфина проводилась НЛА, необходимо учитывать ее действие.
2. Антиагреганты
Аспирин 500 мг разжевать.
3. Профилактика аритмии
Обзидан в/в медленно, дробно по 1 мг до общей дозы 3 мг под контролем АД. Учитывать известные противопоказания к введению бета-блокаторов, а также принимаемые пациентом препараты . В некоторые протоколы обзидан не включен .
4. Антикоагулянты
Гепарин 10000 ЕД внутривенно. Учитывать противопоказания - вероятные источники кровотечения, в т.ч. высокие цифры АД , вероятность гемоперикарда и т.п.). Не вводить, если пациент получает варфарин.
5. Инфузионная терапия
При тяжелом состоянии целесообразно проведение инфузии препаратов нитроглицерина при отсутствии гипотонии, с учетом противопоказаний. Детали методики - см. протоколы.
Тактика.
Экстренная госпитализация показана в кардиологическое или реанимационное отделение всем больным с ОКС!
При возможности - вызов специализированной бригады - кардиологической или БИТ.
Предупредить персонал приемного отделения принимающего стационара о госпитализации больного с ОКС.
Особенности транспортировки:
- лежа на носилках;
- постоянная подача кислорода;
- постоянный мониторинг гемодинамики ;
- готовность к экстренной электрической дефибрилляции;
- передача в приемном отделении непосредственно дежурному врачу .
В представленных протоколах все перечисленные мероприятия детализированы.
ПРОТОКОЛ СМП-И-1
-¬
Клиническая Организационные Стандарт Лечебные Транспортировка Преемствен-
ситуация мероприятия обследования мероприятия ность
1 2 3 4 5 6
Неосложненный ИМ1. Подключение к1. Расспрос, 1. Анальгезия1. ГоспитализацияДоставка в РО,
со стойким подъ-кардиомонитору объективный 2. Аспирин в 100% случаев минуя приемный
емом сегмента Sили кардиографуосмотр разжевать 2. Стабильная ге-покой. Переда-
в первые сутки,с периодическим2. ЭКГ в 123. В/в введе-модинамика, нетется дежурному
рецидив ИМ дав-контролем ритма стандартных ние обзидана болей и значимыхврачу с рук на
ностью менее2. Установлениеотведениях 4. В/в введе-аритмий руки.
суток. Острыйконтакта с веной3. Контроль АДние нитратов 3. Доставляются При нетранс-
коронарный синд-3. Приведение вкаждые 30 ми-5. Гепарини- все мед. докумен-портабельности
ром без стойкогоготовность де-нут зация ты, ЭКГ - лечение на
подъема сегментафибриллятора 4. ЭКГ в 126. Антиарит- 4. Рядом с боль-дому.
S с последним4. Ингаляция стандартных мическая те-ным постоянноПри отказе от
клинически акту-кислорода черезотведениях прирапия бригада с уклад-госпитализации
альным ангиноз-носовой катетернарушениях кой - берется рас-
ным эпизодомили штатную мас-ритма и после писка, инфор-
давностью неку ингалятораих купирования мируются рай-
более суток 4 л/мин онный специа-
лист и начмед
-
Указания к протоколу СМП-И-1
А. Клиническая ситуация
Неосложненный или осложненный нарушениями ритма ИМ со стойким подъемом сегмента S в первые сутки, рецидив ИМ давностью менее суток, острый коронарный синдром без стойкого подъема сегмента S с последним клинически актуальным коронарным эпизодом давностью не более суток, при оказании помощи вне стационара, а также в стационарах, не имеющих условий для лечения данных состояний, врачебной или фельдшерской линейной бригадой скорой медицинской помощи.
Б. Критерии включения больных в данный протокол
1. Наличие хотя бы одного из следующих признаков:
1.1. Эпизода болей, типичных для коронарной недостаточности, длительностью более 30 мин., или нескольких таких эпизодов за период менее 24 часов.
1.2. Наличие подъема или депрессии сегмента S на 150 мкВ и более в точке J80 мс в двух и более отведениях ЭКГ, возникших остро, связанных по времени возникновения с ангинозными болями .
1.3. Появление блокады ножек пучка Гиса, возникшей остро, связанной по времени возникновения с ангинозными болями .
1.4. Наличие признаков вегетативных реакций на острую коронарную недостаточность .
1.5. Наличие эпизодов преходящих нарушений ритма, возникших впервые, связанных по времени возникновения с острой коронарной недостаточностью.
1.6. Наличие изменений зубца Т по коронарному типу при наличии связи с болевым эпизодом любой длительности, по характеру расцениваемого как коронарный.
2. Отсутствие всех следующих признаков:
2.1. Клинически значимых нарушений гемодинамики. САД 90 мм и выше, ЧДД 24 и менее, сохранен диурез, нет признаков ОЛЖН. Может выслушиваться протодиастолический ритм галопа.
2.2. Клинически актуальной сопутствующей патологии, которая может влиять на тактику .
В. Задачи настоящего этапа
1. Первичная стабилизация состояния больного, под этим понимается:
1.1. Устранение болей, страха, возбуждения, других субъективных ощущений, если это не сделано на предыдущем этапе.
1.2. Уменьшение до минимальной непосредственной угрозы жизни больного в момент оказания помощи.
2. Возможно более раннее применение медикаментозного режима и немедикаментозного режима острой стадии ИМ.
Под медикаментозным режимом понимается совокупность препаратов и способов их введения, которые по современным представлениям снижают летальность у больных данной группы. Под немедикаментозным режимом понимается совокупность мероприятий по диагностике, лечению и наблюдению, применение которых по современным представлениям снижает летальность у больных данной группы.
3. Предотвращение развития ИМ, если он еще не развился на момент осмотра.
4. Обеспечение при необходимости быстрого и логичного перехода к выполнению другого протокола .
5. Обеспечение преемственности в оказании помощи при передаче больного на другой этап.
Г. Организационные мероприятия
1. Подключение к кардиомонитору или к кардиографу с дискретной записью.
2. Установление контакта с веной , предпочтителен флебокатетер.
3. Приведение в готовность дефибриллятора .
4. Ингаляция кислорода через носовой катетер или штатную маску ингалятора со скоростью 4 л/мин.
Д. Протокол обследования
1. Всем больным записывается ЭКГ в 12 стандартных отведениях.
2. Измеряется АД не реже чем каждые 30 минут.
3. Любые нарушения ритма фиксируются на электрокардиограмме, так же как и эффект от лечения. ЭКГ записывается в 12 отведениях, одно из которых записывается в течение 15-30 секунд.
Е. Лечебные мероприятия
1. Достижение полной анальгезии как в момент осмотра, так и при транспортировке. Инъекция анальгетиков, в т.ч. наркотического ряда, при необходимости их длительное введение в составе инфузионных сред. 2. Дать разжевать 500 мг аспирина .
3. Инфузия нитратов в начальной дозировке 0,02 мг/кг/час, при артериальной гипертензии дозировка увеличивается в 2-3 раза.
Для раствора перлинганита: развести 10 мл в 200 мл инфузионной среды. Начальная скорость - 0,2 мл/мин., или 1 капля за 15 секунд. Далее скорость увеличивается до достижения терапевтического эффекта до 8-10-кратной. Для раствора изокета: развести 10 мл в 200 мл инфузионной среды. Начальная скорость - 6-7 капель в минуту, или 2 мг в час. Для 1% раствора нитроглицерина при разведении 1:200 для больного 70 кг скорость - 1 капля за 11-12 секунд. Инфузионная среда - 0,6% раствор калия хлорида или другие калийсодержащие смеси.
4. В/в введение обзидана.
Противопоказания:
- бронхоспазм и склонность к нему;
- нарушение СА- и АВ- проведения;
- брадикардия менее 50 в мин.;
- нарушения системной гемодинамики ;
- аллергия на обзидан.
Другие противопоказания на данном этапе не учитываются. Инъекцию прекращают, если данные осложнения появились в процессе ее.
Методика: 1 мг/мин. каждые 3-5 мин. до общей дозы 3 мг.
5. Гепаринизация. Имеет своей целью дать возможность на следующих этапах проводить максимально эффективную коррекцию гемостаза.
Противопоказания:
5.1. Вероятные или имеющиеся источники кровотечения.
5.2. АГ с САД более 200 и ДАД более 120 мм рт. ст.
5.3. Аллергия на гепарин.
5.4. Подозрение на угрожающий или продолжающийся разрыв миокарда.
5.5. Лечение любыми антикоагулянтами .
Другие противопоказания на данном этапе не учитываются. Вопрос о дальнейшей гепаринизации решается в стационаре. Определение каких-либо лабораторных показателей гемостаза не требуется.
Методика: однократно в/в 10000 ЕД нефракционированного гепарина.
6. Антиаритмическая терапия.
6.1. Введение лидокаина.
Показано при наличии желудочковой экстрасистолии высоких градаций , а также неустойчивых или устойчивых пароксизмах желудочковой тахикардии .
Методика: в/в струйно 100 мг на 20 мл физ. раствора, далее в процессе транспортировки инфузия со скоростью 3 мг/мин. Противопоказания: синусовая брадикардия с ЧСС ниже 50 в мин., синоатриальная блокада любой степени и типа, полная атриовентрикулярная блокада с любым замещающим ритмом
6.2. Для устранения аритмии, которая является потенциальной причиной шока или ОЛЖН, используется только электрическая дефибрилляция. Никакие антиаритмические средства вводить нельзя.
Кроме того, некоторые тахиаритмии могут спровоцировать развитие острого коронарного синдрома как такового. Такие аритмии также следует устранять с помощью электрической дефибрилляции. В этом случае удается быстро получить клиническое улучшение и предотвратить более тяжелое ишемическое повреждение миокарда.
Тахиаритмии, которые следует рассматривать как вероятную причину развития осложнений и устранять электрической дефибрилляцией у больного инфарктом миокарда :
- тахикардия с широкими комплексами QRS при частоте 130 и более в минуту;
- фибрилляция предсердий с частотой сердечных сокращений 150 и более в минуту ;
- тахикардии с узкими комплексами QRS с ЧСС 150 и более в минуту;
- фибрилляция желудочков.
Методика проведения дефибрилляции: отключение сознания инъекцией диазепама в дозе 5-10 мг в/в . Электроды обильно смазать гелем. Установить электроды в область рукоятки грудины и верхушки сердца, плотно прижать к коже. Нанести разряд мощностью 1/2 от максимальной для данной модели дефибриллятора. При неэффективности - повторить разряд с максимальной мощностью. При возникновении фибрилляции желудочков повторить разряд. После завершения процедуры удалить с кожи остатки геля и наложить салфетки, смоченные спиртом. При исходном отсутствии сознания вводить диазепам не требуется. Все действия проводятся в условиях ингаляции кислорода и готовности к проведению ИВЛ .
6.3. При аритмиях, не сопровождающихся нарушениями системной или коронарной гемодинамики, и при неэффективности обзидана и лидокаина препаратом второго ряда является кордарон. Методика применения: 300 мг кордарона в 200 мл физиологического раствора вводят внутривенно в течение 30 минут. Затем переходят к поддерживающей инфузии 100 мг в час, которую продолжают при транспортировке.
Ж. Транспортировка
1. Больные госпитализируются в 100% случаев, исключение - письменный отказ от госпитализации.
2. К транспортировке переходят при наличии всех следующих условий:
2.1. Согласие больного или родственников.
2.2. Стабильная гемодинамика.
2.3. Полностью купированные боли.
2.4. Отсутствие значимых аритмий.
3. С больным доставляется вся медицинская документация, а также страховой полис и паспорт, ленты электрокардиограмм.
4. Во время транспортировки с больным постоянно находится бригада с набором препаратов.
5. При ухудшении состояния в стенах больницы осуществляется лечение с одновременной ускоренной транспортировкой.
6. В случае если какое-либо условие транспортировки не выполняется, следует принять все меры к его выполнению. Если это почему-либо невозможно, следует связаться с ответственным деж. кардиологом или терапевтом или дежурным кардиологом КДКЦ ОКД и согласовать свои действия, а в особых случаях связаться с районным специалистом , в т.ч. по домашнему телефону.
З. Требования к заполнению мед. документации
1. В карте выезда бригады:
1.1. Указывается день и час развития ИМ или подозрительного эпизода.
1.2. Указывается наличие периода предвестников, в чем они состояли.
1.3. Указывается ЛПУ, куда обратился больной в периоде предвестников и при развитии ИМ, что было сделано. Врач должен быть в состоянии проанализировать и оценить качество оказания помощи на предшествующем этапе.
1.4. Подробно описать все мероприятия, проводимые бригадой.
1.5. Указать динамику состояния больного в ходе лечения.
1.6. Должно быть описание объективного статуса после транспортировки при передаче реаниматологу РО.
2. В сопроводительном листе помимо обычных сведений должна быть подпись врача-реаниматолога РО, удостоверяющая, что больной принят и врач согласен с объективными данными, с указанием даты, времени, фамилии врача.
И. Преемственность
1. Больные доставляются в кардиореанимацию минуя приемный покой, осматриваются совместно с дежурным реаниматологом и решается вопрос о госпитализации в РО. При доставке в приемное отделение бригада остается с больным до его передачи дежурному реаниматологу.
2. При невозможности транспортировки бригада остается на адресе, сколько необходимо. При попадании на стыке смен - бригада меняется на адресе при наличии технической возможности. В сомнительных случаях транспортировка осуществляется по согласованию с ответственным дежурным реаниматологом или после консультации в ДДЦ района или КДКЦ ЛОКД.
3. При отказе от госпитализации берется расписка и при стабильном состоянии бригада уезжает. Дается актив участковому врачу, а в нерабочий день - актив скорой помощи. Об оставленном на дому больном данной группы информируется при сдаче дежурства районный специалист и начмед, а в нерабочие дни - дежурный реаниматолог и ответственный дежурный администратор.
К. Критерии оценки качества оказания помощи
1. Больной доставлен в стационар, лежа на каталке, передан лично дежурному врачу. При этом функционирует инфузионная система, на грудной клетке надлежащим образом установлены электроды для мониторирования или больной подключен к электрокардиографу. Флакон с инфузионной средой надлежащим образом промаркирован.
2. Больной передан с рук на руки и доложен внятно и полно дежурному реаниматологу.
3. Стабильная гемодинамика, нет гемодинамически значимой аритмии , нет прочих аритмий или проводится их купирование, нет болевого синдрома.
4. Больной спокоен, адекватен, нет нарушений сознания и дыхания вследствие передозировки наркотических препаратов.
5. Больной подключен к регистратору для возможности моментальной регистрации ЭКГ. Практически при стабильном ритме допускается наличие регистратора или дефибриллятора с монитором рядом с больным без его подключения или использование транспортного монитора при его наличии.
6. Больной сопровождается бригадой в полном составе или одним медработником при неполной бригаде, в наличии сумка с мед. препаратами.
7. Доставлены все документы, а документация бригады заполнена надлежащим образом.
Л. Возможное отступление от требований протокола
1. Врач или фельдшер как лицо, несущее юридическую ответственность за лечение и тактику, может и должен отступать от протокола тогда, когда для этого есть веские основания. В этом случае должны быть аргументы в карте выезда.
2. В подобных случаях следует максимально использовать возможности консультативных служб, в т.ч. КДКЦ ЛОКД.
3. При необоснованном невыполнении протокола врач пишет письменное объяснение, которое прилагается к карте выезда, по требованию заведующего отделением, которому он подчиняется , по инициативе районного специалиста.
4. Объяснение анализируется руководителем и районным специалистом. Данные проведенного анализа заносятся в специальный журнал для сведения главных специалистов области . По результатам анализа руководителем принимаются управленческие решения, ставится вопрос о комиссионном разборе и т.п.
5. В случае неблагоприятного течения заболевания вследствие грубых нарушений протокола случай подлежит разбору в установленном законом порядке.
Протокол введен в действие
приказом по району N __ от "__"_________ 200_ г.
Ознакомились
-
Использованные сокращения:
ОЛЖН - острая левожелудочковая недостаточность;
ИМ - инфаркт миокарда;
ОКС - острый коронарный синдром;
САД - систолическое артериальное давление;
АД - артериальное давление;
РО - реанимационное отделение;
КДКЦ ЛОКД - консультативный дистанционный кардиологический центр Ленинградского областного кардиологического диспансера;
ДДЦ - дистанционный диагностический центр.
ПРОТОКОЛ СМП-И-2
-¬
Клиническая Организационные Протокол Лечебные Транспортировка Преемствен-
ситуация мероприятия обследования мероприятия ность
1 2 3 4 5 6
ИМ со стойким1. Подключение 1. ЭКГ в 121. Сублингваль-1. Госпитализа- Доставка в РО,
подъемом сегмен-к кардиомонито-стандартных ный прием нит-ция в 100% слу-минуя приемный
та S в первыеру или к кар-отведениях роглицерина чаев покой.
сутки, осложнен-диографу 2. Контроль АД2. Инъекция 2. Стабильная Передается де-
ный ОЛЖН, реци-2. Установлениекаждые 30 ми-анальгетиков гемодинамика, журному врачу
див ИМ давностьюконтакта с ве-нут наркотического нет болей ис рук на руки.
менее суток,ной 3. ЭКГ в 12ряда значимых аритмийПри нетранс-
осложненный 3. Придание по-стандартных 3. В/венное 3. Доставляются портабельности
ОЛЖН, острый ко-лусидячего по-отведениях привведение лазик-все мед. доку-- лечение на
ронарный синдромложения нарушениях са менты, ЭКГ дому.
без стойкого4. Приведение вритма и после4. Инфузия нит-4. Рядом с боль-При отказе от
подъема сегментаготовность де-их купированияроглицерина ным постоянногоспитализации
S, протекающийфибриллятора 5. Инотропная бригада с уклад-- берется рас-
с явлениями ОЛЖН5. Ингаляция терапия кой писка, инфор-
или на фонекислорода с пе- 6. Коррекция АД мируются рай-
ОЛЖН, в т.ч.ногасителем 7. Гепариниза- онный специа-
случаи, подозри- 8. Антиаритми-
витие ИМ, ТЭЛА ческая терапия
с явлениями 9. Дополнитель-
отека легких ные мероприятия
- по усмотрению
врача
-
Указания к протоколу СМП-И-2
А. Клиническая ситуация
ИМ со стойким подъемом сегмента S в первые сутки, осложненный ОЛЖН, рецидив ИМ давностью менее суток, осложненный ОЛЖН, ОКС без стойкого подъема сегмента S, с последним клинически актуальным коронарным эпизодом давностью не более суток, протекающий с явлениями ОЛЖН или на фоне ОЛЖН, в т.ч. случаи, подозрительные на развитие ИМ, ТЭЛА с явлениями отека легких, при оказании помощи вне стационара, а также в стационарах, не имеющих условий для лечения данных состояний, врачебной или фельдшерской линейной бригадой скорой медицинской помощи.
Б. Критерии включения больных в данный протокол
1. Наличие хотя бы одного из следующих признаков:
1.1. Эпизода болей, типичных для коронарной недостаточности, длительностью более 30 мин., или нескольких таких эпизодов за период менее 24 часов.
1.2. Наличие подъема или депрессии сегмента S на 150 мкВ и более в точке J80 мс в двух и более отведениях ЭКГ, возникших остро, связанных по времени с ангинозными болями .
1.3. Появление блокады ножек пучка Гиса, возникшей остро, связанной по времени возникновения с ангинозными болями .
1.4. Наличие признаков вегетативных реакций на острую коронарную недостаточность .
1.5. Наличие эпизодов преходящих нарушений ритма, возникших впервые, связанных по времени с острой коронарной недостаточностью.
1.6. Наличие изменений зубца Т по коронарному типу при наличии связи с болевым эпизодом любой длительности, по характеру расцениваемого как коронарный.
2. При выполнении п. 1 одновременно обязательно должны присутствовать хотя бы два из следующих условий:
2.1. Тахипноэ с ЧДД 30 и более в минуту;
2.2. Жалобы больного на одышку инспираторного или смешанного типа;
2.3. Обнаружение при аускультации легких средне- и крупнопузырчатых хрипов на фоне жесткого дыхания, выраженность - в зависимости от тяжести случая;
2.4. Обнаружение при аускультации сердца "ритма галопа";
2.5. Указанные явления должны носить острый характер, быть хронологически и, вероятно, патогенетически связаны с эпизодом коронарной недостаточности.
2. Отсутствие всех следующих признаков:
2.1. Клинически актуальной сопутствующей патологии, которая может влиять на тактику .
2.2. Признаков, позволяющих подозревать некардиогенный отек легких .
В. Задачи настоящего этапа
1. Первичная стабилизация состояния больного, под этим понимается:
1.1. Устранение болей, страха, возбуждения, других субъективных ощущений, если это не сделано на предыдущем этапе.
1.2. Уменьшение до минимальной непосредственной угрозы жизни больного в момент оказания помощи.
1.3. Купирование или максимальное уменьшение проявлений ОЛЖН.
2. Обеспечение транспортировки в стационар с минимальным риском ухудшения состояния больного или выработка другого тактического решения.
3. Возможно более раннее применение медикаментозного режима и немедикаментозного режима острой стадии ИМ.
Под медикаментозным режимом понимается совокупность препаратов и способов их введения, которые по современным представлениям снижают летальность у больных данной группы. Под немедикаментозным режимом понимается совокупность мероприятий по диагностике, лечению и наблюдению, применение которых по современным представлениям снижает летальность у больных данной группы.
4. Предотвращение развития ИМ, если он еще не развился на момент осмотра.
5. Обеспечение при необходимости быстрого и логичного перехода к выполнению другого стандарта .
6. Обеспечение преемственности в оказании помощи при передаче больного на другой этап.
Г. Организационные мероприятия
1. Подключение к кардиомонитору или к кардиографу с дискретной записью.
2. Установление контакта с веной , предпочтителен флебокатетер.
3. При явлениях коллапса или при наличии тяжелых проявлений ОЛЖН в сочетании с плохо развитой периферической венозной сетью может быть установлен центральный венозный катетер, предпочтительно использовать внутреннюю яремную вену. Манипуляцию может выполнять только врач, имеющий специальную подготовку по анестезиологии - реанимации, с ведома районного анестезиолога - реаниматолога или главного анестезиолога - реаниматолога Ленинградской области.
4. Придание полусидячего положения.
5. Приведение в готовность дефибриллятора .
6. Ингаляция кислорода через носовой катетер со скоростью 4 л/мин., желательно с парами спирта этилового, при нахождении в салоне реанимобиля - без спирта этилового .
Д. Протокол обследования
1. Всем больным записывается ЭКГ в 12 стандартных отведениях.
2. Измеряется АД не реже чем каждые 30 минут.
3. Любые нарушения ритма фиксируются на электрокардиограмме, так же как и эффект от лечения. ЭКГ записывается в 12 отведениях, одно из которых записывается в течение 15-30 секунд.
Е. Лечебные мероприятия
1. Сублингвальный прием таблеток нитроглицерина в дозе 2т - 1т - 1т и т.д. через каждые 3 мин. в течение всего периода, необходимого для подготовки к инъекционно-инфузионной терапии. Противопоказание - систолическая гипотензия менее 80 мм Hg, с осторожностью - при подозрении на вовлечение в ИМ правого желудочка.
2. Инъекция анальгетиков наркотического ряда, при необходимости их длительное введение в составе инфузионных сред. Предпочтительно введение морфина гидрохлорида в разведении по 0,25 мл через каждые 10-15 мин. до общей дозы 0,5-1 мл при достаточном анальгетическом эффекте или в случае, если препарат вводится при отсутствии болей. При недостаточном эффекте см. алгоритм лечения болевого синдрома при ИМ .
3. В/венное введение лазикса в дозе 40 мг, при отсутствии эффекта через 20 мин. дозу удваивают, при отсутствии эффекта вновь удваивают через 20 мин.
4. Инфузия нитратов в начальной дозировке 0,02 мг/кг/час, при артериальной гипертензии дозировка увеличивается в 2-3 раза.
Для раствора перлинганита: развести 10 мл в 200 мл инфузионной среды. Начальная скорость - 0,2 мл/мин., или 1 капля за 15 секунд. Далее скорость увеличивается до достижения терапевтического эффекта до 8-10-кратной. Для раствора изокета: развести 10 мл в 200 мл инфузионной среды. Начальная скорость - 6-7 капель в минуту, или 2 мг в час. Для 1% раствора нитроглицерина при разведении 1:200 для больного 70 кг скорость - 1 капля за 11-12 секунд. Инфузионная среда - 0,6% раствор калия хлорида или другие калийсодержащие смеси. Противопоказания: гипотензия при безуспешности ее коррекции инотропами , индивидуальная непереносимость нитратов, явления острой недостаточности правого желудочка.
5. Инфузия инотропных препаратов. Проводится при ОЛЖН на догоспитальном этапе в случае:
- исходной гипотензии ;
- одновременно с инфузией нитратов, если одной ее недостаточно для купирования явлений ОЛЖН или если инфузия нитратов в дозах, необходимых для купирования ОЛЖН, приводит к гипотензии;
- при брадикардии от 50 уд. в мин. и ниже любой этиологии.
Как правило, проводится инфузия дофамина со скоростью от 5 мкг/кг/мин. и более. Готовится стандартный раствор 1 мг в 1 мл: дофамин в ампулах по 5 мл 0,5% - десять ампул вводятся во флакон с 200 мл физиологического раствора. При наличии дофамина в концентрации 4% или допмина используется одна ампула. Из флакона физиологический раствор выпускать перед разведением не следует. С учетом того, что конечный объем раствора может увеличиться до 250 мл, целесообразно иметь флаконы большой емкости или пластиковые пакеты. Далее рассчитывается скорость инфузии. Так, при весе больного 80 кг и скорости 10 мкг/кг/мин. необходимо 0,8 мл стандартного раствора в минуту, т.е. 16 капель, т.е. 1 капля за 3-4 секунды. Расчет облегчается использованием таблицы 1.
Таблица 1. Число капель стандартного водного раствора дофамина в минуту при различной скорости введения и различном весе пациента
¬
Вес больного Скорость введения дофамина
--
5 10 20 50 100
-
70 7 14 28 70 140
-
80 8 16 32 80 160
-
90 9 18 36 90 180
-
100 10 20 40 100 200
-
110 11 22 44 110 120
-
120 12 24 48 120 240
--
Введение начинается с небольшой скорости с последующим титрованием по уровню САД, которое должно стабилизироваться на уровне 90-110 мм рт. ст. Критерием успешной терапии также являются: появление диуреза, исчезновение цианоза или мраморности кожных покровов, уменьшение проявлений ОЛЖН.
Возможные осложнения: передозировка с развитием гипертензии, выраженная тахикардия, в т.ч. сопровождающаяся ангинозной болью, аритмия, тошнота, рвота. Все эти осложнения предупреждаются тщательным титрованием скорости введения, устраняются уменьшением скорости введения.
6. Коррекция артериальной гипертензии. При САД до 190 мм Hg - только инфузия нитроглицерина по п. 4, инфузию дофамина не проводить. При САД 191-220 мм Hg - добавить дроперидол очень осторожно по 0,5 мл 0,25% раствора с интервалом в 3-5 мин. под контролем АД, избегать развития гипотонии. При САД выше 230 мм Hg - перейти на инфузию стандартного раствора натрия нитропруссида.
При гипотонии менее 90 мм Нg подключается инфузия дофамина со скоростью 10 мкг/кг/мин. При гипотонии ниже 80 мм Нg при отсутствии эффекта от введения дофамина с вышеуказанной скоростью прекращается инфузия нитратов. При сохранении или углублении гипотонии - увеличивается скорость инфузии дофамина.
7. Гепаринизация. Имеет своей целью дать возможность на следующих этапах проводить максимально эффективную коррекцию гемостаза.
Противопоказания:
7.1. Вероятные или имеющиеся источники кровотечения.
7.2. АГ с САД более 200 и ДАД более 120 мм рт. ст.
7.3. Аллергия на гепарин.
7.4. Подозрение на угрожающий или продолжающийся разрыв миокарда.
7.5. Лечение любыми антикоагулянтами .
Другие противопоказания на данном этапе не учитываются. Вопрос о дальнейшей гепаринизации решается в стационаре. Определение каких-либо лабораторных показателей гемостаза не требуется.
Методика: однократно в/в 10000 ЕД нефракционированного гепарина.
8. Антиаритмическая терапия.
8.1. Введение лидокаина. Показано при наличии желудочковой экстрасистолии высоких градаций и пароксизмах тахикардии с широкими комплексами QRS. Методика: в/в струйно 100 мг на 20 мл физ. раствора, далее в процессе транспортировки - инфузия со скоростью 3 мг/мин. Противопоказания: синусовая брадикардия с ЧСС ниже 50 в мин., синоатриальная блокада любой степени и типа, полная атриовентрикулярная блокада с любым замещающим ритмом.
8.2. Следует иметь в виду, что при остром инфаркте миокарда некоторые аритмии могут сами быть причиной ОЛЖН. В этом случае лечение ОЛЖН обязательно сочетают с устранением аритмии. Это позволяет в ряде случает не только стабилизировать состояние больного, но и установить причину ОЛЖН: если после устранения аритмии явления ОЛЖН не исчезают, то причиной ОЛЖН является непосредственно снижение насосной функции сердца, прогноз при этом наиболее серьезен, особенно в сочетании с гипотонией . В противном случае инфузия инотропных препаратов , как правило, не требуется. Для устранения аритмии, которая является потенциальной причиной ОЛЖН, используется только электрическая дефибрилляция. Никакие антиаритмические средства вводить нельзя. Кроме того, некоторые тахиаритмии могут спровоцировать развитие острого коронарного синдрома как такового. Такие аритмии также следует устранять с помощью электрической дефибрилляции. В этом случае удается быстро получить клиническое улучшение и предотвратить более тяжелое ишемическое повреждение миокарда.
8.3. Тахиатримии, которые следует устранять электрической дефибрилляцией у больного инфарктом миокарда , осложненным ОЛЖН с или без проявлений кардиогенного шока :
- тахикардия с широкими комплексами QRS при частоте 130 и более в минуту;
- фибрилляция предсердий с частотой сердечных сокращений 150 и более в минуту ;
- тахикардии с узкими комплексами QRS с ЧСС 150 и более в минуту;
- фибрилляция желудочков.
Методика проведения дефибрилляции: отключение сознания инъекцией диазепама в дозе 5-10 мг в/в . Электроды обильно смазать гелем. Установить электроды в область рукоятки грудины и верхушки сердца, плотно прижать к коже. Нанести разряд мощностью 1/2 от максимальной для данной модели дефибриллятора. При неэффективности - повторить разряд с максимальной мощностью. При возникновении фибрилляции желудочков повторить разряд. После завершения процедуры удалить с кожи остатки геля и наложить салфетки, смоченные спиртом. При исходном отсутствии сознания вводить диазепам не требуется. Все действия проводятся в условиях ингаляции кислорода и готовности к проведению ИВЛ .
8.4. При аритмиях, не сопровождающихся нарушениями системной или коронарной гемодинамики, и при неэффективности обзидана и лидокаина препаратом второго ряда является кордарон. Методика применения: 300 мг кордарона в 200 мл физиологического раствора вводят внутривенно в течение 30 минут. Затем переходят к поддерживающей инфузии 100 мг в час, которую продолжают при транспортировке.
9. Дополнительные мероприятия - по усмотрению врача. Использование инъекций спирта этилового, преднизолона, антифомсилана.
Ж. Транспортировка
1. Больные госпитализируются в 100% случаев при наличии ИМ или ОКС или подозрении на него, или ТЭЛА. При отсутствии ИМ или ОКС пациент остается на месте с активом участкового врача.
2. К транспортировке переходят при наличии всех следующих условий:
2.1. Согласие больного или родственников.
2.2. Стабильная гемодинамика.
2.3. Полностью купированные боли.
2.4. Отсутствие значимых аритмий.
2.5. Купированные явления ОЛЖН.
3. С больным доставляется вся медицинская документация, а также страховой полис и паспорт, ленты электрокардиограмм.
4. Во время транспортировки с больным постоянно находится бригада с набором препаратов.
5. При ухудшении состояния в стенах больницы осуществляется лечение с одновременной ускоренной транспортировкой.
6. В случае если какое-либо условие транспортировки не выполняется, следует принять все меры к его выполнению. Если это почему-либо невозможно, следует связаться с ответственным деж. кардиологом или терапевтом или дежурным кардиологом КДКЦ ЛОКД и согласовать свои действия, а в особых случаях связаться с районным специалистом , в т.ч. по домашнему телефону.
З. Требования к заполнению мед. документации
1. В карте выезда РКБ:
1.1. Указывается день и час развития ИМ или подозрительного эпизода.
1.2. Указывается наличие периода предвестников, в чем они состояли.
1.3. Указывается ЛПУ, куда обратился больной в периоде предвестников и при развитии ИМ, что было сделано. Врач должен быть в состоянии проанализировать и оценить качество оказания помощи на предшествующем этапе.
1.4. Подробно описать все мероприятия, проводимые бригадой.
1.5. Указать динамику состояния больного в ходе лечения.
1.6. Должно быть описание объективного статуса после транспортировки при передаче реаниматологу РО.
2. В сопроводительном листе, помимо обычных сведений , должна быть подпись врача-реаниматолога РО, удостоверяющая, что больной принят и врач согласен с объективными данными, с указанием даты, времени, фамилии врача.
И. Преемственность
1. Больные доставляются в реанимацию , минуя приемный покой, осматриваются совместно с дежурным реаниматологом и решается вопрос о госпитализации в РО. При доставке в приемное отделение бригада остается с больным до его осмотра реаниматологом.
2. При невозможности транспортировки бригада остается на адресе, сколько необходимо. При попадании на стыке смен - бригада меняется на адресе при наличии технической возможности. В сомнительных случаях транспортировка осуществляется по согласованию с ответственным дежурным реаниматологом или после консультации в ДДЦ района или КДКЦ ЛОКД.
3. При отказе от госпитализации берется расписка и при стабильном состоянии бригада уезжает. Дается актив участковому врачу, а в нерабочий день - актив скорой помощи. Об оставленном на дому больном информируется при сдаче дежурства районный специалист и начмед, а в нерабочие дни - дежурный реаниматолог и ответственный дежурный администратор.
К. Критерии оценки качества оказания помощи
1. Больной доставлен лежа на каталке, минуя приемный покой. При этом функционирует инфузионная система, на грудной клетке надлежащим образом установлены электроды для мониторирования или больной подключен к электрокардиографу. Флакон с инфузионной средой надлежащим образом промаркирован.
2. Больной передан с рук на руки и доложен внятно и полно дежурному реаниматологу.
3. Стабильная гемодинамика, нет гемодинамически значимой аритмии , нет прочих аритмий или проводится их купирование, нет болевого синдрома. Нет актуальных проявлений ОЛЖН, или они присутствуют, но с тенденцией к затиханию и без признаков тканевой гипоксии.
4. Больной спокоен, адекватен, нет нарушений сознания и дыхания, признаков передозировки наркотических препаратов.
5. Больной подключен к регистратору для возможности моментальной регистрации ЭКГ. Практически при стабильном ритме допускается наличие регистратора или дефибриллятора с монитором рядом с больным без его подключения или использование транспортного монитора при его наличии.
6. Больной сопровождается бригадой в полном составе или одним медработником при неполной бригаде, в наличии сумка с мед. препаратами.
7. Доставлены все документы, а документация СМП заполнена надлежащим образом.
Л. Возможное отступление от требований протокола
1. Врач или фельдшер как лицо, несущее юридическую ответственность за лечение и тактику, может и должен отступать от протокола тогда, когда для этого есть веские основания. В этом случае должны быть аргументы в карте выезда.
2. В подобных случаях следует максимально использовать возможности консультативных служб, в т.ч. КДКЦ ЛОКД.
3. При необоснованном невыполнении протокола врач пишет письменное объяснение, которое прилагается к карте выезда, по требованию заведующего отделением, которому он подчиняется по инициативе районного специалиста.
4. Объяснение анализируется руководителем и районным специалистом. Данные проведенного анализа заносятся в специальный журнал для сведения главных специалистов области . По результатам анализа руководителем принимаются управленческие решения, ставится вопрос о комиссионном разборе и т.п.
5. В случае неблагоприятного течения заболевания вследствие грубых нарушений протокола случай подлежит разбору в установленном законом порядке.
Протокол введен в действие
приказом по району N ___ от "___"______ 200_ г.
Ознакомились
-
Использованные сокращения:
ОЛЖН - острая левожелудочковая недостаточность;
ИМ - инфаркт миокарда;
ОКС - острый коронарный синдром;
САД - систолическое артериальное давление;
АД - артериальное давление;
РО - реанимационное отделение;
КДКЦ ЛОКД - консультативный дистанционный кардиологический центр Ленинградского областного кардиологического диспансера;
ДДЦ - дистанционный диагностический центр.
ПРОТОКОЛ СМП-И-3
¬
Клиническая Организационные Стандарт Лечебные Транспортировка Преемствен-
ситуация мероприятия обследования мероприятия ность
--
1 2 3 4 5 6
--
ОИМ со стойким5. Подключение к5. Расспрос,7. Анальгезия5. ГоспитализацияДоставка в РО,
подъемом сегментакардиомонитору объективный 8. Аспирин в 100% случаевминуя приемный
S в первые сут-или кардиографуосмотр разжевать при достижениипокой.
ки, рецидив ИМс периодическим6. ЭКГ в 129. В/в введе-транспортабельно-Передается де-
давностью менееконтролем ритма стандартных ние нитратов го состоянияжурному врачу
суток, острый6. Установление отведениях 10. В/в вве- - лечение на
S с последнимтетера мум) 11. Гепарини-6. Доставляются дому.
клинически акту-7. Приведение в8. ЭКГ в 12зация все мед. докумен-При отказе от
альным ангинознымв готовностьстандартных 12. Антиарит-ты, ЭКГ госпитализации
эпизодом давно-дефибриллятора отведениях мическая те-7. Рядом с боль-- берется рас-
стью не более8. Ингаляция при наруше-рапия ным постояннописка, инфор-
суток, осложнен-кислорода черезниях ритма 13. Лечениебригада с уклад-мируются рай-
ные проявленияминосовой катетер других ослож-кой онный специа-
кардиогенного или штатную мас- нений ОИМ и лист и начмед
шока ку ингалятора, ОКС
Указания к протоколу СМП-И-3
А. Клиническая ситуация
ОИМ со стойким подъемом сегмента S в первые сутки, рецидив ИМ давностью менее суток, острый коронарный синдром без стойкого подъема сегмента S с последним клинически актуальным ангинозным эпизодом давностью не более суток, осложненные проявлениями кардиогенного шока, при оказании помощи вне стационара, а также в стационарах, не имеющих условий для лечения данных состояний, врачебной или фельдшерской линейной бригадой скорой медицинской помощи.
Б. Критерии включения больных в данный протокол
1. Наличие хотя бы одного из следующих признаков:
1.1. Эпизода болей, типичных для коронарной недостаточности, длительностью более 30 мин., или нескольких таких эпизодов за период менее 24 часов.
1.2. Наличие подъема или депрессии сегмента S на 150 мкВ и более в точке J80 мс в двух и более отведениях ЭКГ, возникших остро, связанных по времени возникновения с ангинозными болями .
1.3. Возникновение блокад ножек п. Гиса, возникших остро, связанных по времени возникновения с ангинозными болями .
1.4. Наличие признаков вегетативных реакций на острую коронарную недостаточность .
1.5. Наличие эпизодов преходящих нарушений ритма, возникших впервые, ассоциированных с острой коронарной недостаточностью.
1.6. Наличие изменений зубца Т по коронарному типу при наличии связи с болевым эпизодом любой длительности, по характеру расцениваемого как коронарный.
2. Обязательно - гипотония с уровнем АД сист. менее 80 мм рт. ст., которая не исчезает при купировании болей.
3. При наличии признаков ОЛЖН или гемодинамически значимых аритмий при выполнении протокола необходимо руководствоваться соответствующими его разделами.
В. Задачи настоящего этапа
1. Первичная стабилизация состояния больного, под этим понимается:
1.1. Устранение болей, страха, возбуждения, других субъективных ощущений, если это не сделано на предыдущем этапе.
1.2. Первичная диагностика причины шока, в т.ч. путем устранения аритмии, которая может влиять на уровень АД.
1.3. Устранение явлений кардиогенного шока и его ближайших последствий - олиго или анурии, развития ОЛЖН и т.п.
1.4. Уменьшение до минимальной непосредственной угрозы жизни больного в момент оказания помощи.
2. Возможно более раннее применение медикаментозного режима и немедикаментозного режима острой стадии ИМ.
Под медикаментозным режимом понимается совокупность препаратов и способов их применения, которые по современным представлениям снижают летальность у больных данной группы. Под немедикаментозным режимом понимается совокупность мероприятий по диагностике, лечению и наблюдению, применение которых по современным представлениям снижает летальность у больных данной группы.
3. Предотвращение развития ИМ, если он еще не развился на момент осмотра.
4. Обеспечение при необходимости быстрого и логичного перехода к выполнению другого протокола .
5. Обеспечение преемственности в оказании помощи при передаче больного на другой этап.
Г. Организационные мероприятия
1. Подключение к кардиомонитору или к кардиографу с дискретной записью.
2. Установление контакта с веной , предпочтителен флебокатетер.
3. Приведение в готовность дефибриллятора .
4. Ингаляция кислорода через носовой катетер со скоростью 4 л/мин. или через штатную маску имеющегося ингалятора.
Д. Протокол обследования
: примечание.
Число капель в последней графе таблицы по строке "Вес больного - 110 кг" приведено в соответствии с официальным текстом документа.
¬
Вес больного Скорость введения дофамина
--
5 10 20 50 100
-
70 7 14 28 70 140
-
80 8 16 32 80 160
-
90 9 18 36 90 180
-
100 10 20 40 100 200
-
110 11 22 44 110 120
-
120 12 24 48 120 240
--
Введение начинается с небольшой скорости с последующим титрованием по уровню САД, которое должно стабилизироваться на уровне 90-100 мм рт. ст. Критерием успешной терапии также являются: появление диуреза, исчезновение цианоза или мраморности кожных покровов, уменьшение проявлений ОЛЖН, если они имеются.
Возможные осложнения: передозировка с развитием гипертензии, выраженная тахикардия, в т.ч. сопровождающаяся ангинозной болью, аритмия, тошнота, рвота. Все эти осложнения предупреждаются тщательным титрованием скорости введения, устраняются уменьшением скорости введения.
6. Инфузия нитратов.
Инфузия нитратов в данной группе больных возможна только после купирования гипотонии, при САД от 100 мм рт.ст. и выше, в т.ч. на фоне с инфузией дофамина. При этом следует учитывать, что инфузия инотропных препаратов должна проводиться с использованием отдельного венозного доступа.
Для раствора перлинганита: развести 10 мл в 200 мл инфузионной среды. Начальная скорость 0,2 мл/мин. или 1 капля за 15 секунд. Далее скорость увеличивается до достижения терапевтического эффекта до 8-10-кратной. Для раствора изокета: развести 10 мл в 200 мл инфузионной среды. Начальная скорость 6-7 капель в минуту или 2 мг в час. Для 1% раствора нитроглицерина при разведении 1:200 для больного 70 кг скорость - 1 капля за 11-12 секунд. Инфузионная среда - 0,6% раствор калия хлорида или другие калийсодержащие смеси.
5. Гепаринизация. Имеет своей целью дать возможность на следующих этапах проводить максимально эффективную коррекцию гемостаза.
Противопоказания:
5.1. Вероятные или имеющиеся источники кровотечения.
5.2. АГ с САД более 200 и ДАД более 120 мм рт.ст.
5.3. Аллергия на гепарин.
5.4. Подозрение на угрожающий или продолжающийся разрыв миокарда.
5.5. Лечение любыми антикоагулянтами .
Другие противопоказания на данном этапе не учитываются. Вопрос о дальнейшей гепаринизации решается в стационаре. Определение каких-либо лабораторных показателей гемостаза не требуется.
Методика: однократно в/в 10000 ЕД нефракционированного гепарина.
6. Антиаритмическая терапия.
6.1. Введение лидокаина.
Показано при наличии желудочковой экстрасистолии высоких градаций .
Методика: в/в струйно 100 мг на 20 мл физ. раствора, далее в процессе транспортировки инфузия со скоростью 3 мг/мин. Противопоказания: синусовая брадикардия с ЧСС ниже 50 в мин., синоатриальная блокада любой степени и типа, полная атриовентрикулярная блокада с любым замещающим ритмом.
6.2. Следует иметь в виду, что при остром инфаркте миокарда некоторые аритмии могут сами быть причиной кардиогенного шока, в таком случае он называется аритмическим. В этом случае лечение шока начинают с устранения аритмии. Это позволяет в ряде случаев не только стабилизировать состояние больного, но и установить причину шока: если после устранения аритмии явления шока не исчезают, то это не аритмический, а т.н. истинный кардиогенный шок. В противном случае инфузия инотропных препаратов не требуется. Для устранения аритмии, которая является потенциальной причиной шока, используется только электрическая дефибрилляция. Никакие антиаритмические средства вводить нельзя.
Кроме того, некоторые тахиаритмии могут спровоцировать развитие острого коронарного синдрома как такового. Такие аритмии также следует устранять с помощью электрической дефибрилляции. В этом случае удается быстро получить клиническое улучшение и предотвратить более тяжелое ишемическое повреждение миокарда.
Тахиаритмии, которые следует устранять электрической дефибрилляцией у больного инфарктом миокарда , осложненным кардиогенным шоком:
- Тахикардия с широкими комплексами QRS при частоте 130 и более в минуту.
- Фибрилляция предсердий с частотой сердечных сокращений 150 и более в минуту .
- Тахикардии с узкими комплексами QRS с ЧСС 150 и более в минуту.
- Фибрилляция желудочков.
Методика проведения дефибрилляции: отключение сознания инъекцией диазепама в дозе 5-10 мг в/в . Электроды обильно смазать гелем. Установить электроды в область рукоятки грудины и верхушки сердца, плотно прижать к коже. Нанести разряд мощностью 1/2 от максимальной для данной модели дефибриллятора. При неэффективности - повторить разряд с максимальной мощностью. При возникновении фибрилляции желудочков повторить разряд. После завершения процедуры удалить с кожи остатки геля и наложить салфетки, смоченные спиртом. При исходном отсутствии сознания вводить диазепам не требуется. Все действия проводятся в условиях ингаляции кислорода и готовности к проведению ИВЛ .
Ж. Транспортировка
1. Больные госпитализируются в 100% случаев, исключение - письменный отказ от госпитализации или невозможность достижения условий, перечисленных в п. 2.
2. К транспортировке переходят при наличии всех следующих условий:
2.1. Согласие больного или родственников.
2.2. Стабильная гемодинамика.
2.3. Полностью купированные боли.
2.4. Отсутствие значимых аритмий.
3. С больным доставляется вся медицинская документация, а также страховой полис и паспорт, ленты электрокардиограмм.
4. Во время транспортировки с больным постоянно находится бригада с набором препаратов.
5. При ухудшении состояния в стенах больницы осуществляется лечение с одновременной ускоренной транспортировкой.
6. В случае если какое-либо условие транспортировки не выполняется, следует принять все меры к его выполнению. Если это почему-либо невозможно, следует связаться с ответственным деж. кардиологом или терапевтом или дежурным кардиологом КДКЦ ЛОКД и согласовать свои действия, а в особых случаях связаться с районным специалистом , в т.ч. по домашнему телефону.
З. Требования к заполнению мед. документации
1. В карте выезда бригады:
1.1. Указывается день и час развития ИМ или подозрительного эпизода.
1.2. Указывается наличие периода предвестников, в чем они состояли.
1.3. Указывается ЛПУ, куда обратился больной в периоде предвестников и при развитии ИМ, что было сделано. Врач должен быть в состоянии проанализировать и оценить качество оказания помощи на предшествующем этапе.
1.4. Подробно описать все мероприятия, проводимые бригадой.
1.5. Указать динамику состояния больного в ходе лечения.
1.6. Должно быть описание объективного статуса после транспортировки при передаче реаниматологу РО.
2. В сопроводительном листе помимо обычных сведений должна быть подпись врача-реаниматолога РО, удостоверяющая, что больной принят и врач согласен с объективными данными, с указанием даты, времени, фамилии врача.
И. Преемственность
1. Больные доставляются в реанимацию минуя приемный покой, осматриваются совместно с дежурным реаниматологом и решается вопрос о госпитализации в РО. При доставке в приемное отделение бригада остается с больным до его осмотра реаниматологом.
2. При невозможности транспортировки бригада остается на адресе, сколько необходимо. При попадании на стыке смен - бригада меняется на адресе при наличии технической возможности. В сомнительных случаях транспортировка осуществляется по согласованию с ответственным дежурным реаниматологом или после консультации в ДДЦ района или КДКЦ ЛОКД.
3. При отказе от госпитализации берется расписка и при стабильном состоянии бригада уезжает. Дается актив участковому врачу, а в нерабочий день - актив скорой помощи. Об оставленном на дому больном информируются при сдаче дежурства районный специалист и начмед, а в нерабочие дни - дежурный реаниматолог и ответственный дежурный администратор.
К. Критерии оценки качества оказания помощи
1. Больной доставлен в стационар, лежа на каталке, передан лично дежурному врачу. При этом функционирует инфузионная система, на грудной клетке надлежащим образом установлены электроды для мониторирования или больной подключен к электрокардиографу. Флакон с инфузионной средой надлежащим образом промаркирован.
2. Больной передан с рук на руки и доложен внятно и полно дежурному реаниматологу.
3. Стабильная гемодинамика, нет гемодинамически значимой аритмии , нет болевого синдрома.
4. Больной спокоен, адекватен, нет нарушений сознания и дыхания, вызванных передозировкой наркотических препаратов.
5. Больной подключен к регистратору для возможности моментальной регистрации ЭКГ. Практически при стабильном ритме допускается наличие регистратора или дефибриллятора с монитором рядом с больным без его подключения или использование транспортного монитора при его наличии.
6. Больной сопровождается бригадой или одним врачом или фельдшером , в наличии сумка с мед. препаратами.
7. Доставлены все документы, а документация бригады заполнена надлежащим образом.
Л. Возможное отступление от требований протокола
1. Врач или фельдшер как лицо, несущее юридическую ответственность за лечение и тактику, может и должен отступать от протокола тогда, когда для этого есть веские основания. В этом случае должны быть аргументы в карте выезда.
2. В подобных случаях следует максимально использовать возможности консультативных служб, в т.ч. КДКЦ ЛОКД.
3. При необоснованном невыполнении протокола врач пишет письменное объяснение, которое прилагается к карте выезда, по требованию заведующего отделением, которому он подчиняется по инициативе районного специалиста.
4. Объяснение анализируется руководителем и районным специалистом. Данные проведенного анализа заносятся в специальный журнал для сведения главных специалистов области . По результатам анализа руководителем принимаются управленческие решения, ставится вопрос о комиссионном разборе и т.п.
5. В случае неблагоприятного течения заболевания вследствие грубых нарушений протокола случай подлежит разбору в установленном законом порядке.
Протокол введен в действие
приказом по району N __ от "__"_________ 200_ г.
Ознакомились
-
Использованные сокращения:
ОЛЖН - острая левожелудочковая недостаточность;
ИМ - инфаркт миокарда;
ОКС - острый коронарный синдром;
САД - систолическое артериальное давление;
АД - артериальное давление;
РО - реанимационное отделение;
КДКЦ ЛОКД - консультативный дистанционный кардиологический центр Ленинградского областного кардиологического диспансера;
ДДЦ - дистанционный диагностический центр.
ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ КРИЗ
Общие сведения по протоколам ведения больных с гипертоническим кризом для персонала линейных бригад скорой медицинской помощи
Гипертензивный криз - это повышение артериального давления, которое приводит к острому нарушению регионального кровообращения. Выраженность нарушения кровообращения в перечисленных органах-мишенях определяет вариант течения криза . Зависимость между степенью повышения артериального давления и тяжестью криза наблюдается не всегда. Все гипертензивные кризы сопровождаются либо общемозговой симптоматикой в виде головной боли, "мушек" или пелены перед глазами, онемения языка, губ, кожи лица и рук, ощущения "ползания мурашек"; либо, реже, очаговой: возможно кратковременное появление слабости в конечностях, гемипарезов, афазии, двоения в глазах. В случае стойкой очаговой неврологической симптоматики следует говорить о нарушении мозгового кровообращения на фоне ГК.
Диагностика ГК
В зависимости от особенностей центральной гемодинамики выделяют гиперкинетические и гипокинетические кризы. ГК первого типа наблюдаются чаще на ранних стадиях АГ, развиваются остро, сопровождаются возбуждением больных, обилием "вегетативных знаков" и протекают кратковременно . Для этих кризов характерно преимущественное повышение систолического АД, нарастание пульсового давления, учащение пульса, гипергликемия. Кризы I типа обычно протекают относительно благоприятно, хотя могут приводить к возникновению пароксизмальных расстройств сердечного ритма или стенокардии, а в тяжелых случаях - инфаркта миокарда.
Кризы второго типа возникают, как правило, на поздних стадиях заболевания на фоне высокого исходного уровня АД. Им свойственны менее острое начало, более постепенное развитие, сравнительно длительное и тяжелое течение. Эти больные выглядят вялыми, заторможенными. У них особенно резко выражены мозговые и сердечные симптомы. Систолическое и диастолическое давление в этих случаях очень высокое, но преобладает подъем диастолического давления, поэтому пульсовое давление несколько уменьшается. Тахикардия отсутствует или выражена незначительно. Могут быть рвота, легкое оцепенение или оглушенность при сохранении сознания. Могут также наблюдаться моторное возбуждение, нарушения сердечной деятельности в виде синусовой или мерцательной аритмии. Кризы II типа, как правило, протекают тяжело и могут осложняться инфарктом миокарда, инсультом, острой левожелудочковой недостаточностью.
Судорожная форма гипертензивного криза развивается при злокачественной форме гипертонической болезни или вторичной артериальной гипертензии, например, при позднем токсикозе беременных или остром гломерулонефрите. Кризы начинаются с сильной пульсирующей, распирающей головной боли, психомоторного возбуждения, многократной рвоты, не приносящей облегчения, расстройства зрения; быстро наступает потеря сознания и появляются клонико-тонические судороги. У больных с недавно возникшей артериальной гипертензией судорожный гипертензивный криз может развиваться при относительно небольшом повышении артериального давления.
По клиническому течению выделяют неосложненные и осложненные ГК. Возможные осложнения:
- гипертоническая энцефалопатия, отек головного мозга ;
- острое нарушение мозгового кровообращения с появлением очаговых неврологических расстройств;
- эклампсия, развитие сердечной недостаточности ;
- развитие приступа стенокардии либо инфаркта миокарда;
- расслаивание аневризмы аорты .
Криз при феохромоцитоме проявляется внезапным очень быстрым и резким повышением артериального давления, преимущественно систолического, и увеличением пульсового давления, сопровождается бледностью кожи, холодным потом, сердцебиением, болями в сердце и надчревной области, тошнотой, рвотой, пульсирующей головной болью, головокружением. Во время криза возможны повышение температуры тела, расстройства зрения, слуха. Характерно снижение артериального давления после перехода в вертикальное положение.
Наиболее частыми клиническими ситуациями, предрасполагающими к развитию ГК, являются следующие:
- внезапное повышение АД у больных с хронической гипертензией ;
- внезапное прекращение приема антигипертензивных препаратов ;
- острый стресс, включая хирургический;
- применение трициклических антидепрессантов и симпатомиметических аминов;
- прием нестероидных противовоспалительных препаратов , алкалоидов спорыньи , циклоспорина, глюкокортикоидов; назначение пропранолола и других неселективных бета-адреноблокаторов больным в состоянии гипогликемии;
- преэклампсия и эклампсия, острый гломерулонефрит, коллагенозы, реноваскулярная гипертензия;
- тяжелая травма головы, обширные ожоги кожи.
Диагностические критерии ГК
1. Относительно внезапное начало.
2. Индивидуально высокий подъем АД.
3. Наличие субъективных и объективных симптомов церебрального, кардиального и вегетативного характера.
К субъективным симптомам относятся головная боль, головокружение, тошнота и рвота, ухудшение зрения, кардиалгия, сердцебиение и перебои в работе сердца, одышка. К объективным - возбуждение или заторможенность, озноб, мышечная дрожь, повышенная влажность и гиперемия кожи, субфебрилитет, симптомы преходящих очаговых нарушений в центральной нервной системе; тахи- или брадикардия, экстрасистолия; клинические и ЭКГ признаки гипертрофии левого желудочка; акцент и расщепление II тона над аортой; признаки систолической перегрузки левого желудочка на ЭКГ в виде депрессии сегмента S и уплощения зубца Т в левых грудных отведениях.
Оценка тяжести состояния
Состояние при ГК следует всегда расценивать как средней степени тяжести или тяжелое , при этом необходим покой и строгий постельный режим. Обязательны оценка сознания, оценка состояния системной перфузии , измерение частоты пульса и ЧСС , АД, частоты дыхания, наличие влажных хрипов в легких. Запись ЭКГ обязательна, поскольку позволяет выявлять осложнения и в дальнейшем оценивать ЭКГ-динамику.
Формулировка диагноза:
5. При наличии неосложненного гипертонического криза: гипертоническая болезнь, II стадия . Гипертонический криз I типа. Осложнения: недостаточность кровообращения I стадии .
6. При наличии осложненного гипертонического криза в осложнениях указываются: острая недостаточность мозгового кровообращения от "__"_____ 200_ г.; ИБС, нестабильная стенокардия; сердечная астма от "__"_____ 200_ г.
7. Указывается наличие ИБС , постинфарктного кардиосклероза , состояния после перенесенного инсульта , сердечной недостаточности .
8. В сопутствующих заболеваниях указывается, если есть, вся патология. Особенно внимание следует обратить на заболевания мочевыделительной системы, заболевания щитовидной железы.
Оказывать неотложную помощь при повторных ГК следует с учетом имеющегося опыта лечения предыдущих. При ухудшении течения гипертонической болезни, не доходящем до криза, АД снижать в течение нескольких часов, назначать основные гипотензивные средства внутрь.
Для правильного оказания неотложной помощи при острой артериальной гипертензии необходимо:
- оценить тяжесть и остроту ситуации;
- определить основные причины и механизмы повышения АД;
- выбрать основные и вспомогательные средства для гипотензивной терапии и способы их применения;
- наметить уровень, до которого необходимо снизить АД, и время, за которое это необходимо сделать .
К острой артериальной гипертензии, непосредственно угрожающей жизни, относятся судорожная форма ГК, кризы при феохромоцитоме, а также при состояниях, опасных для жизни:
- геморрагическом инсульте;
- остром инфаркте миокарда;
- отеке легких;
- расслаивающей аневризме аорты;
- внутреннем кровотечении.
ПРОТОКОЛ СМП-ГК-1
¬
Клиническая Организационные Стандарт Лечебные Транспортировка Преемствен-
ситуация мероприятия обследования мероприятия ность
--
1 2 3 4 5 6
--
Неосложненный9. Готовность к9. Расспрос, 14. Оральные 8. ГоспитализацияПри нетранс-
ГК первого и проведению объективный ос-гипотензивныепри показаниях портабельно-
второго типоввнутривенной мотр препараты 9. Уровень АД ни-сти - лечение
на фоне ранееинфузионной те-10. ЭКГ в 1215. Диуретикиже, чем тот, нана дому.
диагностиро- рапии стандартных от-16. Паренте-фоне которогоПри отказе от
ванной арте- ведениях ральное вве-развился ГК,госпитализа-
риальной 11. Контроль АДдение гипо-прибл. на 20ции - берется
гипертензии каждые 10 минуттензивных мм рт. ст. расписка, да-
препаратов 10. Доставляются ется актив
12. ЭКГ в 12 все мед. докумен-участкового
стандартных от- ты, ЭКГ врача или
ведениях при 11. Готовность кврача общей
показаниях ния во время
транспортировки
Указания к протоколу СМП-ГК-1
А. Клиническая ситуация
Неосложненный гипертонический криз первого и второго типов у лиц, ранее страдавших артериальной гипертензией, при оказании помощи вне стационара, а также в стационарах, не имеющих условий для лечения данных состояний, врачебной или фельдшерской линейной бригадой скорой медицинской помощи.
Б. Критерии включения больных в данный протокол
1. Наличие сочетания следующих признаков:
1.1. Повышение систолического или диастолического артериального давления или того и другого по отношению к целевому уровню или по отношению к уровню привычного АД на 20 мм и более.
1.2. Наличие неврологической симптоматики , связанной по времени с повышением уровня АД, или коронарной симптоматики , связанной по времени с повышением АД.
1.3. Вместо признаков п. 1.2 или в сочетании с ними - другие острые расстройства регионарной гемодинамики, такие как абдоминальная ишемия, нарушения зрения или иная патология глаз, и пр.
2. Отсутствие всех следующих признаков:
2.1. Резко выраженных нарушений сознания, судорожных припадков на высоте АД.
2.2. Признаков, являющихся критериями включения в протокол ведения больного острым инфарктом миокарда .
2.3. Признаков острого нарушения мозгового кровообращения .
2.4. Клинически актуальной сопутствующей патологии, которая может влиять на тактику .
В. Задачи настоящего этапа
1. Стабилизация состояния и, в случае впервые выявленного или осложненного криза или наличия других показаний, транспортировка в приемное отделение стационара.
2. Предотвращение развития ИМ, ОНМК и других сосудистых катастроф.
3. Обеспечение при необходимости быстрого и логичного перехода к выполнению другого протокола .
4. Обеспечение преемственности в оказании помощи при передаче больного на другой этап.
Г. Организационные мероприятия
1. Готовность к проведению как внутримышечных и внутривенных инъекций, так и инфузионной терапии.
2. Оценить тяжесть и остроту ситуации.
3. Определить основные причины и механизмы повышения АД.
4. Выбрать основные и вспомогательные средства для гипотензивной терапии и способы их применения.
5. Наметить уровень, до которого необходимо снизить АД, и время, за которое это необходимо сделать .
6. Поскольку снижение АД может быть резким, больной во время оказания неотложной помощи должен находиться в горизонтальном положении.
Д. Протокол обследования
7. Всем больным записывается ЭКГ в 12 стандартных отведениях
8. Измеряется АД до начала оказания помощи и в дальнейшем не реже чем каждые 15 минут.
Е. Лечебные мероприятия
1. При нейровегетативной форме криза:
- клофелин 0,15 мг внутрь, затем по 0,075 мг через 1 ч. до эффекта или 0,1 мг в/в медленно ; или лабетолол 100 мг внутрь или 50 мг в/в повторно через 5 минут, или 200 мг в 200 мл физиологического р-ра в/в, регулировать скорость введения по АД;
- при выраженном эмоциональном напряжении - дополнительно диазепам 5-10 мг внутрь, в/м или в/в, либо дроперидол в/в медленно струйно из расчета 0,1 мг/кг, т.е. 2,5-5 мг . Учитывать, что дроперидол имеет выраженное гипотензивное действие, которое будет усиливать действие клофелина и других препаратов;
- при недостаточном эффекте - нифедипин по 10 мг под язык каждые 30 минут, но не более 30 мг;
- при недостаточном эффекте - фуросемид 40 мг внутрь или в/в.
В исключительно тяжелых случаях внутривенно капельно вводят натрия нитропруссид , а при его отсутствии внутривенно капельно или очень медленно дробно до 50 мг пентамина.
2. При водно-солевой форме криза:
- фуросемид 40-80 мг в/в однократно;
- при неосложненных ГК - нифедипин по 10 мг под язык каждые 30 минут;
- при недостаточном эффекте и для предотвращения "рикошетного" повышения АД - каптоприл 12,5-25 мг под язык или внутрь, либо клофелин 0,15 мг внутрь.
В исключительно тяжелых случаях внутривенно капельно вводят натрия нитропруссид , а при его отсутствии внутривенно капельно или очень медленно дробно до 50 мг пентамина.
3. При кризах, связанных с внезапной отменой гипотензивных средств:
- быстродействующие лекарственные формы соответствующего гипотензивного препарата .
При выраженной артериальной гипертензии - натрия нитропруссид .
Ж. Транспортировка
1. Госпитализации подлежат пациенты с впервые развившимся ГК и при осложненном его течении; в остальных случаях вопрос решается в каждом случае индивидуально.
2. К транспортировке переходят при наличии всех следующих условий:
2.1. Согласие больного или родственников.
2.2. Стабильная гемодинамика, АД снижено до уровня, указанного в п. К 1.
2.3. Полностью купированная или в стадии купирования клиническая симптоматика.
3. С больным доставляется вся медицинская документация, а также страховой полис и паспорт, ленты электрокардиограмм.
4. Во время транспортировки с больным постоянно находится бригада с набором препаратов.
5. При ухудшении состояния в стенах больницы осуществляется лечение с одновременной ускоренной транспортировкой.
З. Требования к заполнению мед. документации
1. В карте выезда СМП:
1.1. Указывается день и час развития ГК.
1.2. Указывается, какую получал пациент плановую гипотензивную терапию, нарушения терапии, причина, по которой возможно развился ГК.
1.4. Подробно описать все проведенные мероприятия.
1.5. Указать динамику состояния больного в ходе лечения.
2. В сопроводительном листе должны быть указаны те же сведения.
И. Преемственность
1. Больные доставляются в приемное отделение, бригада остается с больным до его передачи дежурному врачу.
2. При отсутствии показаний к госпитализации бригада уезжает после выполнения всех задач настоящего этапа оказания помощи . Обязательно передается активный вызов участковому врачу или врачу общей практики.
3. При отказе от госпитализации берется расписка и при стабильном состоянии бригада уезжает. Дается актив участковому врачу.
К. Критерии оценки качества оказания помощи
1. Снижение АД осуществляется до уровня "рабочего" АД или несколько более высокого уровня. При проводимой гипотензивной терапии снижение до целевого уровня или на 10-15 мм выше при высокой гипертензии . В любом случае снижение систолического и диастолического АД примерно на 25% ниже привычных для больного величин - это минимально допустимый уровень.
2. В случае госпитализации больной доставлен в стационар, лежа на каталке, передан лично и доложен внятно и полно дежурному врачу.
3. Больной спокоен, адекватен, явления криза купированы или значительно уменьшены.
4. Доставлены все документы, а документация СМП заполнена надлежащим образом.
Л. Возможное отступление от требований протокола
1. Врач или фельдшер как лицо, несущее юридическую ответственность за лечение и тактику, может и должен отступать от протокола тогда, когда для этого есть веские основания. В этом случае должны быть аргументы в карте выезда.
2. В подобных случаях следует максимально использовать возможности консультативных служб, в т.ч. КДКЦ ЛОКД.
3. При необоснованном невыполнении протокола врач пишет письменное объяснение, которое прилагается к карте выезда, по требованию заведующего отделением, которому он подчиняется , по инициативе районного специалиста.
4. Объяснение анализируется руководителем и районным специалистом. Данные проведенного анализа заносятся в специальный журнал для сведения главных специалистов области . По результатам анализа руководителем принимаются управленческие решения, ставится вопрос о комиссионном разборе и т.п.
5. В случае неблагоприятного течения заболевания вследствие грубых нарушений протокола случай подлежит разбору в установленном законом порядке.
Протокол введен в действие
приказом по району N ___ от "__"_________ 200_ г.
Ознакомились
-
Использованные сокращения:
ГК - гипертонический криз;
ОЛЖН - острая левожелудочковая недостаточность;
САД - систолическое артериальное давление;
АД - артериальное давление;
РО - реанимационное отделение;
КДКЦ ЛОКД - консультативный дистанционный кардиологический центр Ленинградского областного кардиологического диспансера;
ДДЦ - дистанционный диагностический центр.
ПРОТОКОЛ СМП-ГК-2
-¬
Клиническая Организационные Стандарт Лечебные Транспортировка Преемствен-
ситуация мероприятия обследования мероприятия ность
1 2 3 4 5 6
Судорожная форма10. Пункция пе-13. Расспрос,17. Оральные12. ГоспитализацияПри нетранс-
ГК у лиц, стра-риферической объективный гипотензивныев 100% случаев портабельнос-
дающих АГ; ГК увены, налажива-осмотр препараты 13. Транспортиров-ти - лечение
лиц, страдающихние инфузии14. ЭКГ в 1218. Диуретикика на носилках, сна дому.
феохромоцитомой; ведениях ральное вве-нометром, инфузи-госпитализа-
острым коронар-11. Ингаляция 15. Контроль АДдение гипо-онной системой,ции - берется
ным синдромомкислорода черезкаждые 10 минуттензивных ингаляцией кисло-расписка,
или острым нару-штатный ингаля- препаратов рода дается актив
шением мозговоготор 16. ЭКГ в 1220. При необ-14. Уровень АДучасткового
кровообращения 12. Готовность стандартных от-ходимости те-ниже, чем тот, наврача или
или острой лево-к проведениюведениях прирапия ослож-фоне которого раз-врача общей
желудочковой реанимационных показаниях роны органов-на 20 мм рт.ст В стационаре
13. При остром17. При кризе,мишеней 15. Доставляются - передача
коронарном син-осложненном ОКС все мед. докумен-дежурному
дроме - подклю-или ОЛЖН, - ты, ЭКГ врачу
-
Указания к протоколу СМП-ГК-2
А. Клиническая ситуация
Судорожная форма ГК у лиц, страдающих АГ; ГК у лиц, страдающих феохромоцитомой; ГК, осложненные острым коронарным синдромом или острым нарушением мозгового кровообращения или острой левожелудочковой недостаточностью.
Б. Критерии включения больных в данный протокол
1. Наличие сочетания следующих признаков:
1.1. Повышение систолического или диастолического артериального давления или того и другого по отношению к целевому уровню или по отношению к уровню привычного АД , на 20 мм и более.
1.2. Судорожный припадок на высоте АД с той или иной степенью нарушения сознания .
1.3. Вместо признаков п. 1.2 или в сочетании с ними - ОЛЖН либо острый коронарный синдром либо признаки острого нарушения мозгового кровообращения .
2. Наличие в анамнезе феохромоцитомы в сочетании с признаками п. 1.1-1.3.
3. Отсутствие всех следующих признаков:
3.1. Признаков, являющихся критериями включения в протокол ведения больного острым инфарктом миокарда .
3.2. Клинически актуальной сопутствующей патологии, которая может влиять на тактику .
В. Задачи настоящего этапа
1. Стабилизация состояния и транспортировка в приемное отделение стационара.
2. Предотвращение развития ИМ, ОНМК и других сосудистых катастроф.
3. Обеспечение при необходимости быстрого и логичного перехода к выполнению другого протокола .
4. Обеспечение преемственности в оказании помощи при передаче больного на другой этап.
Г. Организационные мероприятия
7. Во всех случаях устанавливается инфузионная система, лучше через флебокатетер. Инфузия поддерживается при всей транспортировке и оказании помощи.
8. Начать ингаляцию кислорода, используя штатное оборудование.
9. Оценить тяжесть и остроту ситуации.
10. Определить основные причины и механизмы повышения АД.
11. Выбрать основные и вспомогательные средства для гипотензивной терапии и способы их применения.
12. Наметить уровень, до которого необходимо снизить АД, и время, за которое это необходимо сделать .
13. Поскольку снижение АД может быть резким, больной во время оказания неотложной помощи должен находиться в горизонтальном положении.
14. Поскольку часть "осложненных" кризов по существу является жизнеугрожающими состояниями, должна быть готовность к проведению реанимационных мероприятий.
15. Поскольку развитие отека легких или ангинозного статуса может говорить о начале острого инфаркта миокарда, требуется подключение к монитору или кардиографу для контроля ритма .
Д. Протокол обследования
1. Всем больным записывается ЭКГ в 12 стандартных отведениях.
2. Измеряется АД до начала оказания помощи и в дальнейшем не реже чем каждые 10 минут.
3. В случае если есть данные за острый инфаркт миокарда , необходимо перейти к соответствующему протоколу с учетом необходимости снижения АД.
4. В случаях ГК, осложненного ангинозной болью или ОЛЖН, необходимо записать контрольную ЭКГ при переходе к транспортировке для повышения чувствительности данного метода в отношении ОИМ.
Е. Лечебные мероприятия
При острой АГ, угрожающей жизни, АД должно снижаться в течение 20-30 минут. В остальных случаях - в течение 1-2 часов. Более быстрый темп снижения АД может спровоцировать ишемию ЦНС, почек и миокарда.
1. При судорожной форме криза:
a. Диазепам 5-10-20 мг в/в до устранения судорог, дополнительно можно ввести магния сульфат 25% - 10 мл в/в медленно;
b. Пентамин 50 мг с дроперидолом 2,5-5 мг на 100 мл физиологического раствора в/в капельно медленно по уровню АД, либо пентамин 12,5-5 мг в/в медленно струйно повторно каждые 10 минут . Первый вариант предпочтительнее;
c. Фуросемид 40 мг внутривенно.
2. При эклампсии - сульфат магния в дозе 16 мл 25% раствора очень медленно в/в капельно в 100 мл 5% раствора глюкозы, затем в/м 20 мл 25% раствора магния сульфата; не вводить, если беременная получает антагонисты кальция, диазепам до суммарной дозы 30 мг, диуретики не вводить.
3. При отеке легких :
a. Нитроглицерин под язык .
b. Капельное введение нитроглицерина. Для раствора перлинганита: развести 10 мл в 200 мл инфузионной среды. Начальная скорость - 0,2 мл/мин.А5 или 1 капля за 15 секунд. Далее скорость увеличивается до достижения терапевтического эффекта до 8-10-кратной. Для раствора изокета: развести 10 мл в 200 мл инфузионной среды. Начальная скорость - 6-7 капель в минуту или 2 мг в час. Для 1% раствора нитроглицерина при разведении 1:200 для больного 70 кг скорость - 1 капля за 11-12 секунд. Инфузионная среда - изотонический раствор натрия хлорида.
c. Схема п. 3b может быть заменена введением пентамина или клофелина 0,1 мг в/в струйно медленно .
d. Фуросемид 40 мг внутривенно.
e. Гепарин 10000 ЕД в/в струйно.
f. После перечисленных мероприятий при частоте дыхания выше 24 в минуту диазепам в/в 5 мг или морфин в/в до 10 мг дробно .
g. При необходимости пеногашение .
h. При митральном стенозе нитраты противопоказаны.
4. ГК, осложненный нарушением мозгового кровообращения.
a. Инфузия нитратов .
b. При диэнцефальных расстройствах - дроперидол.
c. Только при отсутствии вышеуказанных препаратов - магния сульфат или фуросемид 20 мг.
d. Любое снижение АД, сопровождающееся ухудшением неврологического статуса, следует расценивать как чрезмерное. В случаях если нет данных за геморрагический инсульт, инфаркт миокарда, отек легких или расслоение аневризмы аорты, лечение начинать, если САД более 220, ДАД 120 мм рт.ст.
5. ГК, осложненный ангинозной болью.
a. Нитраты п. 3a, b.
b. Обзидан 5 мг в/в.
c. Обезболивание как при остром коронарном синдроме.
Ж. Транспортировка
1. Госпитализации подлежат все пациенты, кроме случаев письменного отказа от госпитализации.
2. К транспортировке переходят при наличии всех следующих условий:
2.1. Согласие больного или родственников.
2.2. Стабильная гемодинамика, АД снижено до уровня, указанного в п. К 1.
2.3. Полностью купированная или в стадии купирования клиническая симптоматика.
2.4. При отеке легких - транспортировка только после его купирования.
3. С больным доставляется вся медицинская документация, а также страховой полис и паспорт, ленты электрокардиограмм.
4. Во время транспортировки с больным постоянно находится бригада с набором препаратов.
5. При ухудшении состояния в стенах больницы осуществляется лечение с одновременной ускоренной транспортировкой.
З. Требования к заполнению мед. документации
1. В карте выезда СМП:
1.1. Указываются день и час развития ГК.
1.2. Указывается, какую получал пациент плановую гипотензивную терапию, нарушения терапии, причина, по которой возможно развился ГК.
1.4. Подробно описать все проведенные мероприятия.
1.5. Указать динамику состояния больного в ходе лечения.
2. В сопроводительном листе должны быть указаны те же сведения.
И. Преемственность
1. Больные доставляются в приемное отделение, бригада остается с больным до его передачи дежурному врачу.
2. При отсутствии показаний к госпитализации бригада уезжает после выполнения всех задач настоящего этапа оказания помощи . Обязательно передается активный вызов участковому врачу или врачу общей практики.
3. При отказе от госпитализации берется расписка и при стабильном состоянии бригада уезжает. Дается актив участковому врачу.
К. Критерии оценки качества оказания помощи
1. Снижение АД осуществляется до уровня "рабочего" АД или несколько более высокого уровня. При проводимой гипотензивной терапии снижение до целевого уровня или на 10-15 мм выше при высокой гипертензии . В любом случае снижение систолического и диастолического АД примерно на 25% ниже привычных для больного величин - это минимально допустимый уровень.
2. В случае госпитализации больной доставлен в стационар, лежа на каталке, передан лично и доложен внятно и полно дежурному врачу.
3. Функционирует инфузионная система, проводится оксигенотерапия.
4. Больной спокоен, адекватен, явления криза купированы или значительно уменьшены.
5. Доставлены все документы, а документация СМП заполнена надлежащим образом.
Л. Возможное отступление от требований протокола
1. Врач или фельдшер как лицо, несущее юридическую ответственность за лечение и тактику, может и должен отступать от протокола тогда, когда для этого есть веские основания. В этом случае должны быть аргументы в карте выезда.
2. В подобных случаях следует максимально использовать возможности консультативных служб, в т.ч. КДКЦ ЛОКД.
3. При необоснованном невыполнении протокола врач пишет письменное объяснение, которое прилагается к карте выезда, по требованию заведующего отделением, которому он подчиняется по инициативе районного специалиста.
4. Объяснение анализируется руководителем и районным специалистом. Данные проведенного анализа заносятся в специальный журнал для сведения главных специалистов области . По результатам анализа руководителем принимаются управленческие решения, ставится вопрос о комиссионном разборе и т.п.
5. В случае неблагоприятного течения заболевания вследствие грубых нарушений протокола случай подлежит разбору в установленном законом порядке.
Протокол введен в действие
приказом по району N ___ от "__"_________ 200_ г.
Ознакомились
Популярные разделы
ПОСТАНОВЛЕНИЕ Губернатора Санкт-Петербурга от 22.09.2004 N 840-пг
ПОСТАНОВЛЕНИЕ Правительства Санкт-Петербурга от 21.09.2004 N 1601
ПОСТАНОВЛЕНИЕ Правительства Санкт-Петербурга от 21.09.2004 N 1590
ПРИКАЗ Комитета по здравоохранению Ленобласти от 21.09.2004 N 271
РАСПОРЯЖЕНИЕ Комитета по управлению городским имуществом Правительства Санкт-Петербурга от 22.09.2004 N 994-рз
РАСПОРЯЖЕНИЕ Комитета по управлению городским имуществом Правительства Санкт-Петербурга от 25.05.2004 N 314-р
ПОСТАНОВЛЕНИЕ Правительства Санкт-Петербурга от 21.09.2004 N 1606
